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1、2生陵希加撵行加绻急救囱定急救原则是处理及预防休克，防止伤口污染，固定患肢，避免神经、血管进一步损伤。1 .对外伤患者首先判断有无休克及休克程度。如有休克，应首先救治。2 .有活动性出血，须采取暂时性压迫包扎止血，必要时上止血带。如上止血带者，应标示时间，并应视情况每半小时1小时放松一次。3 .有开放性伤口，局部应先用无菌敷料或干净毛巾包扎，以减少污染。4 .情况不详时.不要盲目整复，保持伤员原来姿势护送到医院。固定基本原则为固定损伤部位的上下关节。1 .头颈部损伤时：用沙袋、米袋等物置于颈的两旁，作临时固定。严防头颈部前屈、后伸或左、右旋转。2 .单纯锁骨骨折可用三角巾托住前臂悬吊于胸前。3
2、 .严重肩部损伤，在腋下先垫以软垫，然后将上臂固定于胸壁，再用三角巾悬吊在胸前。4 .肱骨骨折，可用夹板放于前后两侧，再将其固定于胸前。5 .前臂骨折，前后方刚夹板固定，背侧板应超过腕关节，防止前臂旋转，然后用三角巾悬吊于胸前。6 .脊柱骨折，保持伤后姿势置于硬板床上，在悬空位置放进软垫，搬运时严防扭转或过屈、过伸腰部。7 .骨盆骨折，病者仰卧位置于木板床，骨盆周围不应放置重物，尤其在腹部耻骨联合处，必要时在骨盆两侧放置较宽木板，作为临时骨盆兜，以起暂时保护作用。8 .股骨骨折，用长木板，连同腰部平齐固定。9 .胫腓骨骨折，用木板四块、在患肢四周放置后固定，或将患肢固定于健侧，搬运时可作适当牵
3、引，减少疼痛。踝、跖、趾骨折：局部绷带包扎，避免负重即可。石膏俪带固定包扎前准备1 .物品：适当大小石膏绷带卷、温热水(约40。C左右)、石膏刀、剪、针、线、衬垫物、颜色笔。2 .患者的准备：(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。(2)用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。固定时注意事项1 .先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。2 .缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。3 .在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平
4、。4 .石膏包扎后应注明日期及诊断。5 .石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。6 .为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。7 .石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指(趾)端以便于观察。8 .术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况,应及时切开或拆除石膏。(1)肢体明显肿胀或剧痛。(2)肢体有循环障碍或神经受压。(3)不明原因的高热O9 .石膏松动、变软失效，应及时更换。10 .应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒张的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。适应证1 .长骨干骨
5、折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。2 .骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱位。3 .需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。4 .软组织挛缩引起的畸形。5 .某些腰痛、坐骨神经痛患者。牵引方法1.骨牵引：小孩易损伤骨甑，应慎用。（1）穿针部位：1）尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90,在鹰嘴最突出部穿入，由内向外，注意勿损伤位于肱骨内上踝下方的尺神经。2）胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向内侧穿入，注意勿损伤腓总神经。3）跟骨：踝关节置于中立位，自内联尖端和足跟后下缘连线中点，由内向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。4）股骨股一上部位：内上股内收肌结节上
6、方一横指处进入,由内向外，注意勿损伤动脉。（2）操作方法：1）放好体位，划标线记，常规消毒，铺无菌巾。2)手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。3)术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。4)用酒精纱块保护针的皮肤接触点。5)安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。2.皮肤牵引。(1)先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。(2)贴于身体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分23块，以使牵引力均匀分布在患肢上。(3)在骨隆起处用纱块或棉垫保扩，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引
7、胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。(4)再用绷带缠绕二层，但胶布近端留I厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。(5)牵引端用宽窄适宜的扩张板。(6)放置牵引架，加适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。持续牵引的注意事项1 .注意胶布有无松脱，扩张板是否在适合角度，有否折断。2 .经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。3 .注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。4 .注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。5 .患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。6 .注意肢体皮温、色泽，有否血循环变差或神经受压现象。7.骨折或脱位病例
8、，除上述各项外，还应注意：(1)每天测量、并记录肢体长度变化情况，(2)应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。(3)视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。(4)按术前或术后要求，及时调整牵引角度。J夹板定木适应证1四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。2.四肢开放性骨折已进行内固定者，如股骨髓内针固定后。注意事项1、所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。2 .应合理放置固定垫，并且位置要准确。3 .应用夹板前应准确判断病人神经，血管等损伤情况，以利于观察。4 .缚带要松紧合适，要求缚后所打的结
9、可以上下移动1厘米。5 .有计划指导病人做功能锻炼，并嘱病人随时复诊。方、淆到术适应证1 .68小时以内的伤口，应行清创术。2 .8-24小时之间的伤口仍可行清创术，但一期缝合与否应依伤口情况而定。禁忌证1 .超过24小时的伤口，通常不宜做清创术。2 .伤口已有严重炎症，则不应作清创术。操作步骤1 .刷洗：(1)良好的麻醉、必要时上充气止血带。(2)用肥皂水刷洗伤肢及伤口创缘皮肤，生理盐水冲洗，反复三遍。(3)依次用双氧水、新洁尔灭液及生理盐水清洗创面。(4)擦干伤肢，常规皮肤消毒、铺巾。2 .清创：用刀、剪等器械清除污染和失活组织，按方向、层次循序进行。3 .冲洗：(1)用无菌生理盐水清洗创
10、面。(2)伤口时间较长或某些特殊类型的创伤，再次用双氧水清洗。(3)更换手术台最上层无菌单，更换用过的器械，术者更换手套。六、损罚木用于检查伤口，清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【方法】1 ,用手取下外层敷料（勿用镜子），再用镜子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。2 .用两把镜子操作，一把镜子接触伤口，另一把接触敷料。用酒精棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外，棉球的一面用过后,可翻过来用另一面，然后弃去。3 .分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗，如
11、坏死组织较多，可用消毒溶液冲洗。4 .高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75%酒精中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。5 .一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。【注意事项】1 .严格遵守无菌外科技术，换药者如已接触伤口的绷带和敷料，不应再接触换药车或无菌的换药碗。需要物件时可由护士供给或洗手后再取。各种无菌棉球、敷料从容器取出后，不得放回原容器内。污染的敷料须立即放污物盘或敷料桶内。2 .换药者应先换清洁的伤口，如拆线等；然后再换感染伤口，最后为严重感染的伤口换药。3 .
12、换药时应注意取出伤口内的异物，如线头、死骨、弹片、腐肉等，并核对引流物的数目是否正确。4 .换药动作应轻柔，保护健康组织。5 .每次换药完毕，须将一切用具放回指定的位置，认真洗净双手后方可给另一患者换药。七、深部耨脉穿刺与注射深部静脉穿刺常用者有股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉等。多用于采血化验或急需加压大量输液、输血而周围浅静脉穿刺又非常困难者。锁骨下静脉穿刺还可用于中心静脉压测定、肺动脉插管及心血管造影等。【方法】1 .股静脉穿刺病人仰卧，膝关节屈曲并略外展，股三角区局部常规消毒，医生带无菌手套或用碘酊、酒精常规消毒左手手指，以左手示指在股三角区触到股动脉搏动最明显部位，并加以固定。右手持注射
13、器，从股动脉内缘垂直或与股静脉走向成30。45。角斜行刺入股静脉，回抽注射器内栓观察有无回血，如有回血，即可抽血或注入药液。2 .颈内静脉穿刺病人仰卧偏向对侧后仰，将一小枕垫于肩下，使穿刺部位肌肉松弛。颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头内缘与乳突连线的外侧，多在其中段或下段穿刺。穿刺点局部常规消毒，医生戴无菌手套，右手持注射器。针尖向近心端稍偏向外方，与皮肤成30。40。角刺入皮下，穿过胸锁乳突肌，刺破颈深筋膜，刺入颈内静脉则可见回血。3 .锁骨下静脉穿刺病人仰卧并抬高床尾约30cm,穿刺侧肩部略上提并外展，使肩锁关节前侧膨出部展平以利穿刺。锁骨下静脉穿刺一般多选用右侧（左侧靠近胸导管且胸膜顶位置较
14、高易误伤）,因其较直，易于插导管，亦较安全。穿刺部位多取锁骨中点内侧12cm,锁骨下0.51.0cm处。局部用碘酊、酒精严格消毒，医生戴无菌手套并行局部麻醉。将5ml注射器吸满生理盐水后接于穿刺针头，并排净空气。在选定的穿刺点进行穿刺，针尖向头与胸骨纵轴约成45。角与胸壁平面约成15。角，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准。紧贴锁骨背面缓缓刺入，当刺入34cm后有穿透感，继续进针，当有第二次减压穿透感时抽动活塞，如有静脉血流入注射器,说明已刺入锁骨下静脉。从皮肤至锁骨下静脉，成人47cm,儿童l3cm0若需输液应在病人呼气时取下注射器，并迅速接上输液管之玻璃管接头。【注意事项】1 .局部应严格
15、消毒，医生要戴无菌手套或消毒手指。术中必须严格无菌操作，预防感染。2 .股静脉穿刺时不可过深或过浅，若过深则可穿透静脉，应在逐渐退针的同时抽吸注射器内栓，若见有回血应固定针头进行抽血；若仍无回血，则应改变方向再行试穿。需要向股静脉内注入药液时，穿刺针头不应垂直而应与皮肤成45。斜刺，以免穿破血管，回血后必须将针头固定好方可推药。若穿入股动脉则回血鲜红应另换注射器，加压止血后重新穿刺。3 .颈内静脉与锁骨下静脉穿刺并发症较多，如气胸、血胸、损伤神经、感染等，应严格掌握其适应证。必须准确选定穿刺点及进针方向。4 .锁骨下静脉压力较低，吸气时可为负压。为了防止吸入空气形成气栓，在更换接头、注射进行插
16、管时，必须在病人呼气或处于呼气后屏气的状态下进行。另外胶管与玻璃管接头等连接处亦应紧密或用线扎紧，以免漏气。若用于输液时绝对不可等输液瓶内的液体输完后才换瓶或拔针。5 .穿刺或注射完毕，局部应用无菌纱布加压止血。八、动麻穿刺动脉穿刺是取血作动脉血气分析，采血作细菌培养，或进行动脉冲击性注射治疗及作有关介入检查等。常选用的动脉有梗动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉。【方法】1,充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。2.常规作广泛性皮肤消毒及左手食指及中指消毒。3 .术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头,保持针头方向及深度，
17、左手以最大速度注射药液或采血。4 .操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。【注意事项】1 .穿刺应选择动脉搏动最明显处，消毒面积较静脉穿刺广。2 .做血氧分析时，空针内绝对不能进入空气。3 .操作完毕，局部必须加压5分钟，甚至无出血为止。九、环甲腺穿刺术适用于急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难,来不及行气管切开的；需行气管切开，但缺乏必要器械的。【禁忌症】1 .无绝对禁忌症。2 .已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时，不宜行环甲膜穿刺术。【方法】1 .体位：如果病情充许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2 .穿刺点：颈中线甲状软骨下缘与环
18、状软骨弓上缘之间的环甲膜空刺点（或称环甲韧带）o3 .用碘酒、乙醇进行常规解决消毒。4 .戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5 .穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉危急情下可不用麻醉。6 .术者以消毒的左手示指及拇指触按穿刺部位，并将皮肤固定，右手持18号穿刺针垂直刺入，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔，患者可有反射性咳嗽。接Wml注射器，回抽应有空气；或用棉花纤维在穿刺针尾测试，应可见纤维随呼吸摆动，确定无疑后，适当固定穿刺针。7 .术后处理：可以穿刺针接氧气答给病人输氧。病人情况稳定后，尽早行普通气管切开。【注意事项】1 .穿刺时，不要损伤喉部，必须肯定刺入喉腔时，才能注射麻醉药或
19、治疗药物。2 .注入药液应以等渗盐水配制，PH适宜，以减少对气管粘膜的刺激。3 .如发生皮下气肿或少量咯血可予以对症处理。十、%窗漏管术用于全身麻醉，心跳骤停及呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需机械导气者。【方法】1 .明视经口气管内插管法：患者仰卧，用软枕使病人头位垫高IOCm,使经口、经咽、经喉三轴线接近重叠。2 .术者立于患者头端（不宜在床头操作者，可立于患者头部旁侧），用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。如未张口，应用右手推下颌并用示指拨开下唇，避免喉镜置人时下唇被卷入挤伤。3 .置入喉镜：左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置人，将舌体挡向左侧，再把镜片移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧
20、度将镜片再稍向前置入咽部，即可见到会厌。4 .如用直喉镜片，将其置于会厌的喉面挑起会厌，以显露声门；如用弯喉镜片，只需将其远端伸人舌根与会厌咽面间的会厌谷，再上提喉镜，使会厌向上翘起，紧贴镜片而显露声门。5 .以1%地卡因或2%利多卡因喷雾喉头表面。6 .右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，轻柔地插入气管内，拔出导管管芯。7 .压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。8 .导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。【注意事项】1 .根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深
21、或过浅。2 .对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉。3 .应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿。4 .导管插入声门必须轻柔，避免使用暴力。5 .根据年龄、男女、体格选择合适的气管导管。6 .完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断有否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。十一、耨麻压恻定用于右心衰竭、心包积液或缩窄性心包炎等疾病时，了解静脉压增加情况。【方法】1 .患者平卧或取半卧位，脱下衣袖，肌肉放松，使上肢静脉不受任何压迫，保持血流通畅。2 .病员上肢外展伸直，使上肢与躯体成45。60。角，置穿刺静脉于腋中线水平，半卧位时相当于
22、第4肋软骨水平。3 .解开无菌包，向测压管内注人生理盐水或3%枸椽酸钠溶液，使测压管充满溶液，用止血钳夹紧备用。4 .取肘前静脉作为穿刺部位，常规消毒皮肤。5 .用附有18号针头之注射器抽取生理盐水I2ml,行肘前静脉穿刺，确定针头在静脉内后，注入少量生理盐水，观察静脉是否通畅。取下注射器，将测压管连接于针头上，待测压管内液体稳定不再下降时，记下压力表上水柱的高度，即为肘静脉压。若有三通活栓接头，可将注射器接上三通接头，穿刺前将活栓转动，使注射器与针头相通。穿刺成功后，再转动活栓，使测压管与静脉相通，进行测压。【注意事项】1 .病人应安静放松，静脉近心端回流必须通畅，不能有任何回流受压。2 .
23、接测压管时，应避免血液回流到测压管内。3 .穿刺时选用18号针头，以保证血流通畅。十二、腹腹胸穿刺术腹膜腔穿刺术常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因，或行腹腔内给药，当有大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。【方法】1 .术前须排尿以防穿刺损伤膀胱。2 .体位：平卧位或斜坡卧位，如放腹水，背部先垫好腹带。3 .穿刺点选择：脐与骼前上棘连线中、外I/3交点，为穿刺点，放腹水时通常选用左侧穿刺点此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1,0cm、偏左或偏右1.5cm处；若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须有B超指导下定位穿刺。4 .常规消
24、毒，戴无菌手套，盖消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻醉。5 .术者左手固定穿刺皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。作诊断性抽液时，可用17-18号长针头连接注射器,直接由穿刺点自上向下斜行刺入。6 .放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。【注意事项】1 .术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2 .放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000mL,过多放液可诱发
25、肝性脑病和电解质紊乱；但在维持大量输入白蛋白基础上，也可大量放液。3 .放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。4 .术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方，以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到壁层腹膜的针眼位于一条直线上；方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺人。如仍有漏出，可用蝶形胶布粘贴。5 .放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征,以观察病情变化。6 .有肝性脑病先兆、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病及卵巢囊肿者禁忌穿刺。十三、胸腹胸穿刺术胸膜腔穿刺术常用于查胸腔积液的性质，抽液减
26、压或通过穿刺给药等。【方法】1 .病人体位：属患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上置于枕部。2 .穿刺点定位：穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常选择肩胛下角线79肋间；腋后线第78肋间；腋中线第67肋间；腋前线第5肋间穿刺点。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第45肋间；包裹性积液，可结合X线或超声定位进行穿刺。3 .消毒：分别用碘酒，酒精在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径为15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。4 .局部麻醉：用2%普鲁卡因在穿刺点肋
27、骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注药前应回抽，观察无气体、血液、胸水后方可推注麻醉药。5 .穿刺：术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处经肋骨上缘缓缓刺人，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺人过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连续的胶皮管用血管钳夹住然后进行穿刺，进入胸腔后再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注人弯盘，记量或送检。6
28、.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。【注意事项】1 .操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮IOmg或可待因0.03g,以镇静止痛。2 .操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1%肾上腺素0.30.5ml,或进行其他对症处理。3 .一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液50100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用
29、无菌试管留取标本，行涂片革兰氏染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需IOOmIo并应立即送检,以免细胞自溶。4 .严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5 .应避免在第9肋间以下穿刺以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。6 .恶性胸腔积液：可注射抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎，使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。注入药物刺激性强可致胸痛，在注药前给强痛定等镇痛剂。十田、2包般穿刺术心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原；有心包填塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，穿刺排脓、注药。【方法】1 .患者取半卧位，可任选下述三个部位之一穿刺：（1）在左侧第5肋间
30、锁骨中线外心浊音界内12cm处，沿第6肋骨上缘向背部并稍向正中线刺入，如膈肌较低，可以从第6肋间刺入，此法最常用。（2）在剑突与肋弓缘所形成夹角内，穿刺针与胸臂成30。角，向上穿刺可进入心腔下部与后部夹角处。（3）如心浊音或心影向右扩大较显著，可于胸骨右缘第4肋间刺入，此法有伤及乳房内动脉之危险，故需特别谨慎。2 .用碘酒、乙醇常规消毒局部皮肤，术者及助手均戴无菌手套，并检查穿刺包内器械（注意穿刺针是否通畅）,铺孔巾。3 .在心尖部进针时，应使针自下而上，向脊柱方向缓慢刺入；剑突下进针时，应使针体与腹壁成30。40。角,向上、向后并稍向左刺人心包腔后下部。待针尖抵抗感突然消失时，示针已穿过心包
31、壁层，同时感到心脏搏动，此时应稍退针少许，以免划伤心脏。助手立即用血管钳夹住针体固定其深度，术者将注射器接于橡皮管上，尔后放松橡皮管上止血钳。缓慢抽吸，记取液量，留标本送检。4 .术毕拔出针后，盖消毒纱布、压迫数分钟，用胶布固定。【注意事项】1 .严格掌握适应证。因此术会有一定危险性，应由有经验医师操作或指导。并应在心电图监护下进行穿刺较为安全。2 .术前须进行心脏超声检查，确定液平段大小与穿刺部位。选液平段最大、距体表最近点作为穿刺部位，或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确、安全。3 .术前应向患者作好解释，消除顾虑，并嘱其在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸。术前半小时可服地西泮Wmg或可待因0.0
32、3go4 .麻醉要完善，以免因疼痛引起神经源性休克。5抽液量第一次不宜超过100200ml以后再渐增到300500mlo抽液速度要慢，过快、过多，使大量血液回心可导致肺水肿。6 .如抽出鲜血，应立即停止抽吸，并严密观察有无心包压塞症状出现。7 .取下空针前夹闭橡皮管，以防空气进入。8 .术中、术后均需要密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化。十刍、腰椎穿刺术腰椎穿刺术常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。有时也用于鞘内注射药物，以及测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。【方法】1 .嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部
33、，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2 .确定穿刺点，以器后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点并做好标记，此处相当于第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3 .自中线向两侧进行常规消毒，打开穿刺包，戴无菌手套,并检查穿刺包内器械，铺无菌孔巾，用2%普鲁卡因自皮肤到椎间韧带作做局部麻醉。4 .术者用左手拇指紧紧按住两个棘突间隙，皮肤凹陷，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部，成人进针深度为46cm,儿童为24cm当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢拔出（
34、以防脑脊液迅速流出造成脑疝），即可见脑脊液流出。5 .放液前先接上测压管测量压力，让病人双腿慢慢伸直，可见脑脊液在测压表内随呼吸波动，记录脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH20或4050滴/分钟。可继续作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。6 .取下测压管，收集脑脊液25mL送检；如需作培养时，用无菌操作法留标本。7 .术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，碘酒消毒之后，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8 .去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1 .严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处
35、于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。2 .穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3 .鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再予等量置换性药液注入。十六、骨福穿刺术骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。【方法】1 .选择穿刺部位:骼前上棘穿刺点，位于骼前上棘后l2cm,该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性;器后上棘穿刺点，位于能椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（约1.Ocm左右），其后方为心房和大血管，严防穿
36、通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2 .体位:胸骨或器前上棘穿刺时，病人取仰卧位，棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3 .常规消毒局部皮肤，术者戴无菌手套。铺无菌孔巾。用1%普鲁卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4 .将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.Ocm,骼骨穿刺约1.5cm）,用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面成30。40。角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓
37、腔；若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。5 .拔出针芯，放于无菌盘内，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。6 .将抽取的骨髓液滴于载玻上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检查。7 .如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。8 .抽吸完毕，将针芯重新插入；左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随
38、即将纱布盖于针孔上，并按压I2分钟，再用胶布将纱布加压固定。【注意事项】1 .术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。2 .注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。3 .穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。4 .抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液1.Oml,送骨髓培养。5 .骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发生凝固，使涂片失败。十七、膝关吊胸穿刺术膝关节腔穿刺术常用于检查关节腔内积液的性质，或抽液
39、后向关节腔内注药。【方法】1 .患者仰卧于床或操作台上，两下肢伸直。2 .穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒孔巾，用2%利多卡因作局部麻醉。3 .自骸骨上缘外侧，向内下方穿刺，即可从骰骨后面进入膝关节腔。4 .抽液完毕后，如需注入药物，则应另换无菌注射器。5 .术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。【注意事项】1 .穿刺器械及手术操作均需严格消毒，以防无菌的关节腔渗液继发感染。2 .动作要轻柔，避免损伤关节软骨。3 .如关节腔积液过多，于抽吸后应适当加压固定。十八、岫骨赡股穿刺术用于急性尿潴留、导尿未成功或无导尿条件者，需穿刺法置管建立膀胱造瘦者。.【方法】1 .仰卧位，可
40、不剃毛，常规皮肤消毒，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，检查器械用物。2 .在耻骨联合上2横指中线处作局部麻醉达膀胱壁。3 .用普通腰椎穿刺针于麻醉点刺入皮肤，使与腹壁成45。倾斜向下、向后刺向膀胱。在刺入34cm时，拔出针芯，用50mL注射器试行吸尿。如无尿，在维持空针抽吸的情况下，继续向深处推进，至有尿抽出时，将穿刺针再缓缓送入12cm.抽出首次尿液送常规检查及培养。固定穿刺针，防止摆动，并保持深度。反复抽吸，将尿抽尽后把针拔出。穿刺部位用碘酒消毒后，覆盖无菌辅料，用胶布固定。4 .需穿刺置管引流者，应在穿刺点用尖刀作皮肤小切口，用套管针刺入膀胱，拔出针芯，将相应粗细之导管放入膀胱,然后拔出套管
41、针，缝合切口，固定导管，将引流管接无菌瓶及一次性引流袋。【注意事项】1 .严格掌握适应症和禁忌症，穿刺前必须确定膀胱已极度充盈。2 .穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。3 .穿刺针方向必须斜向下、向后，且不宜过深，以免伤及肠管。4 .抽吸尿液时，应固定好穿刺针，防止摆动并保持深度，以减少膀胱损伤，并保证抽吸效果。5 .膀胱穿刺后，应及时安排下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。6 .尽量避免反复膀胱穿刺。过多穿刺可致膀胱出血及膀胱内感染。7 .膀胱穿刺术后，应适当使用尿路抗炎药物。十九、2帏裒笏木心肺复苏技术，是用于呼吸和心跳突然停止，意识丧失病人的一种现场急救方法。适用于各种原因
42、所造成的循环骤停(包括心搏骤停、心室纤颤及心搏极弱卜【禁忌症】1 .胸壁开放性损伤。2 .肋骨骨折。3 .胸廓畸形或心包填塞。4 .凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【方法】心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密配合不间断地进行。1 .证实：迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取：一看：“看形态、面色、瞳孔；”二摸：“摸股动脉、颈动脉搏动三听：听心音、证实病人心跳停止后应立即进行抢救。2 .体位：去枕平卧，将病人置于地上或硬板床上。3 .畅通呼吸道：采用仰额举颌法，一手置于前额使头部后仰，另一手的示
43、指与中指置于下亥页处抬起下亥页。有假牙托者应取出。清理口腔异物，用手钩出固体异物。4 .人工呼吸一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。人工呼吸方法是：(1)在保持呼吸道通畅的位置下进行。(2)用按于前额之手的拇指和示指，捏在病人的鼻翼下端。术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住，均匀吹气一次，看到病人胸廓抬起，持续12秒。(4)一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，同时松开捏鼻的的手，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。(5)吹气频率：1012次/分，或心脏按压30次，吹气2次(30:2)进行。吹气时应停止胸外按压。(6)吹气量
44、：按710mlkg计算，一般不超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。4 .拳击心前区为心脏骤停者第一步采取的抢救措施，要先于胸外心脏按压。方法是从20-30cm高度向胸骨中下1/3段交界处用于捶击12次。部分患者可瞬即复律。5 .胸外心脏按压在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。(1)按压部位：胸骨中、下I/3交界处的正中线上或剑突上2.55cm处(简单确定方法是两乳头间卜(2)按压方法：抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷45c
45、m(513岁3cm,婴幼儿2cm)。按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等；按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力。按压频率：80IOO次/分。(3)按压有效的主要指标：按压时能扪及大动脉搏动，收缩压8.OkPa;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；扩大的瞳孔再度缩小；出现自主呼吸；神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。(4)在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，
46、以免干扰复苏成功。【注意事项】1,发现病人，立即抢救，人工呼吸和人工循环要同时进行。2.人工呼吸注意气道通畅，口对口应堵鼻，口对鼻应堵口，防止漏气。3 .人工呼吸和胸外心脏按压不能中断，按比例进行。4 .胸外心脏按压选好部位，避免损伤肋骨和肝脏。5 .一般情况下，不要搬动病人。6 .检查生命体征必须在5个30:2循环之后，检查时间不超过10秒。二十、色救止食注适用于周围血管创伤性出血；某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血；减少手术区域内的出血。【方法】1 .手压止血法：用手指、手掌或拳头压迫出血区域近侧动脉干，暂时性控制出血。压迫点应放在易于找到的动脉径路上,压向骨骼方能有效，例如，头、颈部出血
47、，可指压颗动脉、颌动脉、椎动脉；上肢出血，可指压锁骨下动脉、肱动脉、肘动脉、尺、槎动脉；下肢出血，可指压股动脉、月国动脉、胫动脉。2 .加压包扎止血法：用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施加压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。3 .强屈关节止血法：前臂和小腿动脉出血不能制止，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。4 .填塞止血法：广泛而深层软组织创伤，腹股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。在做好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血措手不及。5 .止血带法：止血带的
