压疮护理操作流程及评分标准.docx

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1、压疮护理操作流程及评分标准项目分值操作流程及评分标准名/因准备护士:着装整洁(2分)、洗手(2分)、戴口罩(1分)5操作环境:清洁,屏风遮挡(2分)2准备用物:气垫床、棉垫、压疮垫、碘伏、换药物品、无菌注射器、药物(氧械沙星凝胶、组织生长因子等)、压疮测量尺,根据压疮分期选择合适的用物(2分/件)821分评r 伤口大小、深度、潜行深度、组织的形态(2分) 渗出液颜色、量(2分) 伤口周围皮肤或组织(2分)6告知I告知患者/家属压疮治疗护理的重要性(3分)、措施和方法(3分)悬挂风险警示牌,做好交接班(3分)9操作步骤62分压分护疮期理1 .淤血红润期:又称为I期压疮,受压部位出现暂时性血液循环

2、障碍,局部皮肤表现为红、肿、热麻木或有触痛,解除压力30分钟后,皮肤颜色不能恢复正常。 增加翻身次数、避免局部过度受压(5分) 增强营养,给予高蛋白、高维生素饮食(3分) 避免摩擦力和剪切力(4分) 避免潮湿和排泄物刺激(5分) 不按摩受损皮肤(5分) 七叶皂甘钠凝胶、洁优神、保护性敷贴等局部使用(3分) 使用压疮保护工具,如气垫床、棉垫、压疮垫等(5分)2 .炎性浸润期:又称II期压疮,如红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血,表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬,皮肤颜色转紫红色,压之不褪色;表皮常有水疱形成,具有疼痛感.继续上述措施(20分)减少对小水泡的摩擦,防

3、破裂(5分)用无菌注射器抽出大水泡内的液体,消毒皮肤,保持干燥(5分)30项目分值操作流程及评分标准名/因3.浅度溃疡期:表皮水疱破溃,可显露出潮湿红润的创面,有黄色渗出液流出:感染后表面有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,溃疡形成,疼痛加剧。局部涂抹碘伏。 继续上述措施(15分) 用生理盐水棉球清洁创面后使用凡士林纱布或氧氨沙星凝胶、洁优神等促进创面愈合、预防感染(5分) 在无感染情况下,伤口没有过多潮湿或渗出时可应用吹氧或湿性压疮贴,尽量保持干燥,减少渗出(5分) 创面有感染时,在用生理盐水棉球清洁后,再用碘伏消毒,应用局部抗菌药物进行治疗,并使用纳米银抗菌凝胶等药物外用(5分)4.坏死溃疡期:

4、坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味:感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼:严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。 继续上述措施(10分) 去除坏死组织,促进肉芽组织生长(5分) 避免疮面受压,换药,保持引流通畅(5分) 对于溃疡较深、引流不畅者,应用3%过氧化氢溶液冲洗,再进行换药处理(5分) 感染的创面应采集分泌物做细菌及药物敏感试验,根据结果选用药物(2分) 对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织,以缩短压疮病程(3分)健:宣】敦向患者及家属讲解压疮各期的进展规律、临床表现以及治疗、护理的要点,使之能重视和参与压疮早期的各项护理,积极配合治疗(5分)压疮的治疗方法、次数、伤口及周围组织情况,教会患者/家属正确使用保护具(5分)10协助患者取舒适体位(2分);整理用物,分类处置(4分);洗手(2分)8记:录每天进行监控记录(5分)5整体态度认真(2分);沟通技巧佳,沟通有效(4分)6评价阳价整体操作流畅(4分);有计划性(2分)617分理论提问回答完善(5分)5得分考核日期:评委签名:

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