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员工一人一档健康登记表员工健康情况登记表企业名称：所属镇（街道、区）：编号：姓名籍贯身份证号码永康居住地离开XX时间返回XX时间联系电话是否带家属家属人员名单返X行程情况时间出发地经停地交通工具及班次本人健康状况是否发热直系亲属情况是否有咳嗽症状同住人员情况返回前14天内有流行病学史（疫情发生地旅行史、生活史、接触史）与内蒙地区人员接触情况与XX等地区人员接触情况是否与疑似或确诊病例等有密切接触其他需说明情况我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。填表人（签名）：企业法人签名（盖章）：20*年月日20*年月日（备注）：本表一式三份，员工返XX前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返X时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返永签字后并入一人。
