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1、困境未成年人基本情况登记表填报单位（盖章）填报日期:困境未成年人基本情况姓名无性别民族出生日期身份证号户籍所碘现居住地址就学情况未入园口幼儿园口小学口初中口高中门中职口辍学口不在学口身体情况健康口患病口残疾患病种类残疾类型视力残疾口听力残疾言语残疾口肢体残疾口精神残疾智力残疾口多重残疾人口残疾等级是否有残疾证家庭情况父亲姓名出生日期工作单位联系电话母亲姓名出生日期工作单位联系电话委托监护人姓名身份证号与困境儿童关系联系电话父母现状父母双方失踪父母双方重残父母双方服刑父母双方强制戒毒口父母双方一方死亡另一方失踪口患精神病口父母双方无监护能力与抚养能力口无劳动能力、无生活来源、法定抚养人无抚才富病
2、父母双方精神病父母双方服刑口被强制戒毒口*能力口家庭生活情况低保家庭低收入家庭口普通家庭口生活临时陷入困境原由突发性（突然发生）口紧迫性（非常紧急）口临时性口其他困境儿童受侵害和虐待儿童口生活困难的单亲家庭儿童口失足未成年人口家庭生活困难的留守流动儿童口其他困难儿童口困境儿童抚育方式陪祖父母生活口外祖父母生活口其他亲属生活口机构集中供养困境儿童基本生活保障分类孤儿基本生活保障口艾滋病病毒感染儿童基本生活保障口事实无人抚养生活费口特困人员救助口城乡最低生活保障口临时救助其他救助政策口家庭监护情况好口较好口一般口差（监护情况差的请书面出具情况报告）单位负贲人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）：注：1、孤儿、艾滋病病毒感染儿童、事实无人抚养儿童、低保家庭中儿童、临时性儿童、其他困难儿童年龄不满18周岁；无劳动力、无生活来源、法定抚养人无抚养能力的儿童年龄不满16周岁，儿童年龄以身份证或户口本年龄为准;2、患病儿童：患有重大疾病和艾滋病病毒感染儿童；3、困境未成年人基本生活保障分类：根据困难儿童所处困境情形实际享受的各项保障及补贴填写，可多选。
