基本医疗保险定点医药机构暂停（终止）服务协议申请书.docx

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基本医疗保险定点医药机构暂停（终止）服务协议管理申请书医疗保险管理局：本单位（医保编码）因现自愿申请暂停（终止）定点服务协议管理，暂停时间始,止。并对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。特此申请法人代表签字：（单位公章）