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1、头颈部检查 小颅 即小儿囱门过早闭合， 方颅 为前额左右突出，头顶平坦呈方形， 脑积水颅 为额、顶、题及枕部突出膨大呈圆形，颜面相对较小。（落曰现象：双目下视，巩膜外露） 眼眉 外1/3过于稀疏见于黏液性水肿和垂体功能减退，过于稀疏或脱落注意麻风。 眼睑下垂 单侧见于蛛网膜下腔出血、脑脓肿、白喉、脑炎、外伤引起的动眼N损伤。头眼球突起部双侧见于甲亢，+SteweIK瞬目减少）、Graefe（眼球下转时上睑不能下垂）、检Mobius9（集合运动减弱）Joffory（上视无额纹）。查眼球下陷 双侧见于重度脱水，单侧见于Honer综合征和眶尖骨折。 角膜边缘出现黄色或棕褐色色素环，外缘清晰，内缘模糊
2、，见于肝豆状核变性。 检查耳时要注意外耳，中耳和乳突，乳头处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症在严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。 上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦的位置和的检查方法 注意口腔粘膜，有无麻疹的K。PIik斑（第二磨牙颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点），口腔粘膜有无兰黑色色素沉着，见于Addison病。 鼻咽，口咽和喉咽的位置及口咽检查方法 头部后仰，口张大，发啊音，医师用压舌板在舌的前2/3与后1/3交界处迅速下压，在照明配合下可清楚地看到软腭，软腭弓，扁桃体和咽后壁， 扁桃体肿大分三度 不超过咽腭弓者为I度； 超过咽腭弓者为口度； 达到或过咽后壁中线者为m度。注意口腔气味，尤其是对于重症病人
3、，如糖尿病酮中毒时，呼出烂苹果味，尿毒症病人可发生尿味，肝坏死者可有肝臭味，有机磷农药中毒口腔中能闻到大蒜味。1、颈前三角和颈后三角的划分颈前三角为胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘与前正中线之间的区域，颈后三角为胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘与斜方肌前缘2、检查病人颈部的姿势与运动颈部活动包括直立，伸出和转动是否自如，有无头部向一侧偏斜（斜颈）。让病人作颈部自由活动，疼痛则见于炎症、颈肌损伤、肥大性脊椎炎、结核等。3、颈部淋巴结尤其是锁骨上淋巴结有无肿大，应注意大小，硬度，活动度，这是肺癌和胃癌等肿瘤最易转移的部位。还要注意颈前、颈后有无淋巴结肿大或气体的囊肿。4、颈部血管包括颈部静脉的搏动强弱，一般说来
4、在立位或坐位时颈静脉未能见及，若取3045的平卧位静脉充盈度超过正常水平，提示静脉压增高，见于右心衰竭，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。在安静时出现增强的颈动脉搏动，可见于主动瓣关闭不全，甲亢、高血压等。对颈静脉还要注意有无搏动，在三尖瓣关闭不全时可出现颈静脉搏动，应注意颈动脉搏动和颈静脉搏动鉴别，颈静脉搏动一般只要轻压其搏动便可消失。5、甲状腺分峡部和侧叶一般不能见及，检查时嘱病人作吞咽动作，可见甲状腺随吞咽上下浮动，还要触震颤，在甲状腺机能亢进时可能触及震颤，且可闻及收缩期杂音。胸部检查胸部的体表骨骼标志标志1、胸骨角又称L。UiS角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第
5、2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。2、脊柱棘突是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。3、肩胛下角为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8助骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数助骨的标志。4、肋脊角为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。5、腹上角为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70OO,其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域.体表划线前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前
6、线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线胸部常用的凹陷和分区1、腋窝为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部.2、胸骨上窝为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3、锁骨上窝为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。4、锁骨下窝为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。下界为第3肋下缘。5、肩胛上区为肩胛冈以上的区域。6、肩胛下区为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。7、肩胛间区为两肩胛骨内缘之间的区域。胸壁、胸廓胸壁与乳房1、静脉正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。2、皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪
7、感，听诊可闻及类似捻发音。3、胸壁压痛可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。4、肋间隙吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。胸廊正常胸廓正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。异常胸廓1、扁平胸为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。2、桶状胸为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。3、佝偻病胸为佝偻病所郅的胸廓改变。多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸
8、，鸡胸。4、胸廓一侧变形胸廊一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。5、胸廓局部隆起多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。6、脊柱畸形引起的胸廓变形严重的脊柱前凸，后凸或侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄.常见于脊柱结核等。乳房视诊包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。触诊一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。乳房的常见病变急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。乳头出血常见于导管内良性乳突状
9、瘤，乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎。肺和胸膜检肺和胸膜的检有，一般应包括视、触、叩、听四个部分.其中以听诊最为重要。一、视诊内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。L呼吸运动正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强.三凹征上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。因吸气
10、时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿.2、呼吸频率、节律和深度的变化正常成人静息状态下，呼吸频率为1618次/分，呼吸与脉搏之比为1:4,节律均匀整齐，深浅适宜.当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和间停呼吸(BiotS呼吸)；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或抑郁症患者常有叹息样呼吸。
11、间停呼吸提示预后不良。二、触诊包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度。一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。语音震颤其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。语音震颤减弱或消失，主要见于：(1)肺泡含气量过多，如肺气肿；(2)支气管阻塞，如阻塞性肺不张；(3)大量胸腔积液或气胸；(4)胸膜高度增厚粘连；(5)胸壁皮下气肿.语音震颤增强，主要见于：(1)肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；(2)接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。胸膜摩擦感指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时
12、脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。三、叩诊有间接叩诊和直接叩诊法两种。1、叩诊音分类有清音、鼓音、过清音、浊音和实音.2、正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏的含气量的多少，胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关.一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube1S鼓音区。3、肺界的叩诊肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡,正常为5cm肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。肺前界正常的肺前界相当于心脏
13、的绝对浊音界。肺下界两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界可降低或上升。肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为68cm0一般腋中线和腋后线上的移动度最大。肺下界移动度减弱见于：(1)肺组织弹性消失，如肺气肿；(2)肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；(3)肺组织炎症和水肿。胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得.4、胸部异常叩诊音正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变.四、听诊包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音
14、共振和胸膜摩擦音。异常呼吸音(1)异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。(2)异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起.(3)异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。啰音按性质不同可分为下列几种：(1)湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。其特点为：为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失.按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音.（2）干啰音，其特点为：持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种.语音共振可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者.
