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1、儿童健康管理核查表问卷序号:;:回答1基础资料1.1地区：县/区乡村/社区（医疗卫生机构）1.2档案编号1.3姓名联系方式1.4性别男女1.5儿童年龄为：LL1.6你知道0-6岁儿童能享受哪些基本公共卫生服务吗？知道不知道2儿童健康体检记录规范性核查2.1健康体检表相应表单是否符合“国家基本公共卫生服务规范2011年版”要求是否（视为不规范）2.2是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次是否（视为不规范）2.3询问服务对象家长以下栏目，最近一次健康检查记录填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，根据记录表核查，否认得到2项及以上，视为不真实，3项及以上空项、漏项
2、或错项为不规范）随访日期体重身长听力（2011年国家规范未要求的儿童不查）血红蛋白（2011年国家规范未要求的儿童不查）户外活动情况（新生儿、3-6岁儿童不查）发育评估（新生儿、3-6岁儿童不查）患病情况（新生儿不查）转诊建议健康指导QD随访医生签名2.4儿童系统健康管理是否规范规范不规范考核人（签字）考核时间:1基础资料1.1档案编号1.2姓名一1.3性别女1.4分娩时间：一年一月01.5联系方式2孕产妇健康管理档案调查2.1回答问题者与核查对象的关系：本人亲属（结束问卷）其他（）（结束问卷）未联系上（结束问卷，作为失访）2.2您在怀孕时和产后接受过当地基层医疗机构提供的免费随访体检服务吗？
3、知道记不清/不了解（作为失访，结束问卷）23您了解/记得自己在怀孕时和产后的随访情况吗？了解/记得不了解/不记得（作为失访，结束问卷）2.4是否失访失访（结束问卷）不失访3孕产妇健康管理档案真实性3.1与笫1次产前随访记录和最近1次产前随访记录不符的内容（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符即为不真实）孕产史（第1次产前随访）接受产科检查（最后1次产前随访）是否测量血压（最后1次产前随访）是否检测血红蛋白（最后1次产前随访）3.2分娩出院后，是否接受过基层医疗卫生机构医务人员的访视服务是没有（视为不真实）未分娩（跳转到3.3）3.3这些健康检查和随访服务是免费的吗是不是（收费金额及原因：）不清楚3.4是否真实真实不真实4孕产妇产后访视管理档案规范性核查4.1健康管理档案相应表单及内容是否符合国家基本公共卫生服务规范（2011年版）要求是否（视为不规范）4.2是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，在产后28天内进行了产后访视是否（视为不规范）4.3“产后访视记录表“填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不规范）随访日期体温一般健康状况一般心理状况血压乳房恶露分类指导转诊QD随访医生签名4.4是否规范规范不规范考核人（签字）:考核时间:
