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1、一、基本情况企业基本情况施工单位详细地址电话成立时间批准部门主管部门经济性质法定代表人企业资质等级及资质证号职工人数人管理人员人承建工程基本情况建设单位工程名称详细地址项目经理安全负责人合同造价建筑面积工程结构层数质量监督单位设计单位监理单位现场总IK开工日期竣工日期施工现场职工在册职工人数人；管理人员：人；施工高峰职工人数人有技术职称人；特种作业人员：人姓名性别年龄职称项目经理资质证编号项目经理安全资格证编号从事建筑管理年限安全培训证号现是否在其它在建工程任职签章：年月日备注二、项目经理简况三、技术负责人简况姓名性别年龄职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简
2、历:签章：年月日四、项目安全负责人情况职称上岗证编号现是否在其它在建工程任职安全培训证号从事安全工作年限工作简历：A/r.佥早:五、预防主要伤害发生的措施伤害类别预防措施防坠落防触电防机伤防物击防坍塌防火灾防中毒六、特殊工种人员名单姓名性别年龄工种专业工作年限证书号上岗证年检情况注：一个工地至少有：电工1人，机械工3人，架子工3人，专职安全员1人，安全资料员1人，起重工2人，焊工1人。七、施工机具一览表机具名称型号产地功率(KW)安全状况检测部门检测人检测日期注：检测部门为企业设备管理部门，但设备安装完毕后，应及时到建设行政主管部门指定的检测机构进行检测验收。八、项目审查情况主要项目审查情况审
3、查内容施工安全准备基本情况安全监督管理部门审查结果审查人现场“七牌二图，安全宣传标语或安全警示牌准备是否到位七牌三图安全标语警示牌进场职工安全培训教育是否进行，是职工进场教育否有培训证明材料，按要求有关人员年度培训是否培训培训证明材料年度培训规章制度女全管理规草制度、责任目标、主要工种操作规程是否到位责任目标操作规程施工现场围墙、临建设施是否到位围墙大门门卫室办公室厕所安全防护设施、施工用电是否具备安全防护设施施工用电主要安全施工方案是否能满足要求安全施工组织设计基坑支护方案施工用电方案有无文明施工、消防、保卫和卫生等方面的制度（规定），设施到位。已制定审查结论审查负责人年月日监督室负责人年月
4、H项目部自查意项目经理年月日见施工企业复S意见（公章）分管负责人年月日市（县）建筑安全监督站审批意见分管负责人（公章）年月日人身意外伤害保险审批人（公章）年月日附：填表说明一、该表一式六份，均用钢笔书写清晰；二、经济性质一栏是指“全民”、“集体”、“股份”、“个体”企业;三、该表在开工前5天应填好报当地建筑施工安全监督管理部门审批。安全生产十项注意事项：一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。保持设备齐全有效灵敏可靠。五、不准随意启动设备。机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。六、不准吊装物及下行人。多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。不准超负荷使用机器。七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。车辆行驶中严禁爬上跳下。九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和高跟鞋。十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。有事请假经领导批准后方可离开岗位。
