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编号:工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：劳动合同关系单位参保编码：职工社保编码：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名性别出生年月日身份证号码工作单位联系电话职业、工种或工作岗位参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：受伤害职工或亲属意见：签字年月日用人单位意见：法定代表人签字年印章月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见年印章月H备注：
