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工程质量保修款支付申请表工程名称竣工日期：施工单位合同编号：一、返还质量保修金的合同依据二、支付情况明细序号内容施工单位监理单位成本管理部1工程调整后的结算金额（I=LI+1.2）1.1工程调整前的结算金额1.2工程结算中调整工程造价2至上期累计应付工程款金额3至上期累计尚未返还的质量保修金额（3=1.1-2）44.1本期返还的质量保修金额4.2本期审批的质量保修金额5至本期累计应付工程款（5=2+4.2）6至本期累计应付工程款占调整前的结算金额的比例（%）（6=5/1.1）7本期扣除有关款项承包人：监理人：项目经理（签字盖章）：年月日总监理工程师（签字盖章）：月日年注：经办人应将详细审核意见附上注：经办人应将详细审核意见附上发包人项目部经办人：发包人项目部总经理（签字盖章）：年月日注：经办人应将详细审核意见附上本表一式3份：项目管理部、监理公司、施工单位各一份
