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1、常见急危重症护理常规第一节心搏骤停心搏骤停是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停着立即采取回复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏。1 .准确、及时判断实施心肺复苏前必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有无大动脉（劲动脉或股动脉）搏动消失。2 .紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率为至少IOO-120次/分，按压深度成人至少为5-6cm,婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm）,并让一人通
2、知医生，如为目击者立即拳击心前区12次，再行胸外心脏按压。（2）畅通气道、人工呼吸：畅通气道是人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，连接氧气810I分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量400600ml.（3）迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉系统给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。（4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。（5）脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水药及能量合剂等。（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。3.病情观察（1）观察病人的通气效果
3、：保持呼吸道通畅，吸氧（氧流量为56L分），必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数。（2）观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，再保持血容量的基础上，是使压维持在正常水平，以保证心、脑、肾组织的供血；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。（3）观察重要脏器的功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时监测尿素氮、肌酊等，保护肾功能。（4）复苏的有效指征：面色
4、、口唇由发组转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，收缩压26OmmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。（5）复苏终止指征脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波屏上呈一条直线。4.一般护理（1）预防感染，严格遵守各项无菌操作，做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等。（2）准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症发生。（3）备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。（4）目标温度管理：
5、体温32-36C之间，并至少维持24小时。（5）保持呼吸道通畅：注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。（6）专人护理：密切观察病情变化，限制探视人员。第二节休克一、心源性休克凡能严重地影响心脏排血功能，使心排血量急剧降低的原因，都可以引起心源性休克。如大范围心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉拴塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期，以心肌梗死最为常见。其主要特点：由于心泵衰竭，心排血量急剧减少，血压降低；交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，因中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；较早地出现较为严重的肺淤
6、血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧,促使心泵衰竭。1 .绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。2 .严密观察病情，注意神志的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发纳、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每1530分钟测量1次，测量脉搏时间为30秒，当脉搏不规则是连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时告知医生。3 .给予氧气吸入，流量24I分，必要时监测血气分析。4 .建立静脉通道，按医嘱运用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在90IOOmmHg水平，注意输液通畅，防止药物外渗。5 .注意保暖，避免受凉，保暖以加盖
7、棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。6 .关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。二、失血性休克失血性休克属于低血容量性休克，多见于急性的、速度较快的失血。失血性休克使机体有效循环急剧减少，而引起全身组织血液灌注不足，使多器官功能受到损害，导致组织缺血缺氧、代谢障碍和神经功能紊乱等。其病情凶险、变化快，极易导致病人死亡。7 立即建立2条静脉输液通道，保证输血、输液通畅。8 .抽血做交叉配血试验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。9 .妥善安排输注液体的先后顺序在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液15002000ml,晶体与胶体比例为（2.53）
8、:Io必要时采取加压输液方法，大量快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。10 配合病因治疗的护理：创伤引起大出血和（或）有手术适应证的内脏出血者，应尽快争取手术止血，做好术前准备的护理。食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。11 病情观察（1）监测血压、脉搏、呼吸，每1530分钟1次并记录，注意体温变化，同时应观察神志、皮肤色泽和肢体体温度，记录尿量，监测中心静脉压。（2）根据尿量、中心静脉压、血压、心率、皮肤弹性判断病人的休克程度。若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应给予补液、输血；若中心静脉压高、血压低、心率快、尿量少，提示心功
9、能不全，应给予强心、利尿。若心率快、尿量少、中心静脉压及血压波动正常可用冲击实验。方法：成人快速输注30Oml液体，若尿量增多、中心静脉压不变可考虑为血容量不足；若尿量不见增多、中心静脉压升高2cmH2O可考虑为心功能不全。12 采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高1030以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。13 保持呼吸道通畅，氧流量68L分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。14 输注血管活性药物的注意事项（1）滴速必须均匀，避免血压急骤上升或下降，如无医嘱不可中断，每1530分钟测血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。（2）血管扩张药物必须在补充
10、容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。（3）病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起急性肾衰竭。（4）血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。15 防止继发感染：严格无菌操作。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。定时叩背、吸痰，防止肺部感染。更换各引流袋及尿袋，每日擦洗会阴2次。16 .密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症，施行相应护So17 .营养补充：不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。三、感染性休克感染性休克时由于感染导致有效循环容量
11、不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克的病人多具有全身炎症反应综合征：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaC024.3KPa；白细胞计数12X10/L或4X10L,或未成熟白细胞10%。1 .严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜唾、定向力异常及异常的欣快，要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每1530分钟测量脉搏、血压、呼吸各1次，观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，并做好记录，发现异常及时通知医生处理。2 .改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴速宜
12、先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。3 .给予氧气吸入34L分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热水袋温度5060C,避免过热引起烫伤。4 .保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，每3060分钟吸痰1次。5 .认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌流情况，若尿量持续30ml小时，提示有休克；如无尿12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。6 .加强皮肤护理：保护皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，预防压疮，每日口腔护理、会阴冲洗2次，防止感染。7 .加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强病人的抵抗力。8 .做好
13、心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。四、过敏性休克特异性过敏原作用于致敏个体而生产的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克。人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。L立即停药，就地抢救，病人取平卧位。2 .立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素O.5lml,小儿酌减。3 .根据医嘱给予地塞米松510mg加入50%葡萄糖溶液4
14、0ml静脉注射；氢化可的松100200mg加入10+葡萄糖液250ml静脉滴注。4 .氧气吸入4飞L/分，保暖。5 .保持呼吸道通畅，有喉头水肿抑制呼吸时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或气管切开。6 .肌内注射抗组胺类药物：异丙嗪（非那根）、苯海拉明等。7 .密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。8 .心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序抢救。第三节水、电解质及酸碱失衡护理常规一、高血钾症高钾血症（hyperkalemia）是指清钾浓度5.5mmolL的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）。1 .一般护理（1）绝对卧床休息，保持环境安境，限制探视。（2）正确留取血
15、、尿标本，及时送检。2 .病情观察（1）持续动态心电监测，每12小时测量生命体征变化。（2）持续给氧24I分，保持呼吸道路通畅，若昏迷将头侧向一边，防止因呕吐误吸导致窒息。（3）准确记录24小时出入液量，注意观察病情及病人主诉。（4）严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。（5）需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路，密切观察生命体征的变化，大量输血时，避免输存放长时间的库血。3 .对症护理（1）心血管系统影响：熟练掌握心电图知识，如发现异常，应立即抽静脉血做血钾测定，如高血钾，应立即通知医生进行处理。（2）对肾功能良好者，应鼓励病人大量饮水，帮助钾从尿中排出。4 .健康指导嘱病人严格控
16、制饮食，禁食或少食含钾高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。5 .心理护理解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪，给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因，提供详细的预防处理措施。二、低钾血症低钾血症（hypokalemina）是指血清钾浓度V3.5mmol/L的一种病理生理状态。造成低押血症的主要原因是机体总钾量丢失，称为钾缺乏（PotaSSiUmdepletion）。1 .一般护理（1）保持环境安静、整洁，限制探视，减少干扰。（2）症状明显者应绝对卧床休息，因低钾时心肌内膜处于轻度极化状态，下床活动易导致心律失常，有发生心博骤停的危险。（3）鼓励病人进食高钾食物，如橘子、香蕉
17、、豆类、干果类、香菇、海带等，避免进食大量清水、高糖及油腻食物，并注意饮食卫生，防止食物不洁引起腹泻而加重病情。（4）加强基础护理，预防并发症。（5）安全风险管理：防跌倒坠床、肌无力。2 .病情观察（1）严密观察病人生命体征，每12小时测量1次，进行动态心电监测。（2）持续氧气吸入34L分，保持呼吸道通畅。（3）监测24小时出入液量,准确记录每小时尿量，为进一步补钾提供依据。（4）密切监测血电解质、肾功能及尿渗透压。3 .对症护理（1）循环系统的影响：应准确识别心电图变化，动态监测血钾指标，早期发现后通知医生及时处理，以免延误病情。（2）神经肌肉系统的影响：严密观察病人神志及全身状况，一旦发现
18、病人呼吸麻痹、呼吸困难、窒息及神志方面的改变后要及时处理，防止病情进一步恶化。4 .用药护理补钾过程中注意监测肾功能和尿量，尿量为3040ml小时以上时，补钾则较安全。补钾途径有口服补钾、鼻饲补钾、静脉补钾。为减少口服补钾的胃肠道反应，宜将10国氧化钾稀释于果汁或牛奶中服用。静脉补钾速度以每小时20-40mmolL为宜，不能超过5060molL。浓度以1.53.Og/L为宜。5 .心理护理当病人出现紧张、情绪激动时，应向其讲明疾病原因及转归预后，根据具体情况选择适宜方式分散其注意力，使之保持良好心态配合治疗及护理。三、代谢性酸中毒代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是最常见的一种
19、酸碱平衡紊乱，是指以HCo3-下降为原发改变而引起的一系列病理生理过程。引起代谢性酸中毒主要由于机体产酸过多、排酸降碍和碱性物质损失过多等原因所致。1.一般护理（1）保持环境安静.，减少不必要的刺激。（2）病人取平卧床位，注意保暖。（3）给予病人易消化、富于营养的食物，少量多餐，如糖尿病病人应根据标准体重、身高、活动强度及营养状况计算每日所需热量，合理调配饮食。（4）加强口腔及皮肤的护理，防治并发症。（5）加强安全管理：防跌倒坠床等意外发生。2.病情观察（1）每12小时测量生命体征，尤其是呼吸及神志的变化，并详细记录。（2）根据医嘱严密监测血气分析及血电解质的变化，为疾病的进一步诊治提供依据。
20、（3）保持呼吸道通畅，持续氧气吸入，头偏向一侧，防止因呕吐而导致误吸。（4）严密监测出入液量，并记录每小时尿量。（3）及时送检各种血、尿标本。3 .对症处理（1）呼吸及神经系统的影响：密切观察病人的呼吸改变及神志方面的变化，及时处理，防止疾病进一步恶化。（2）其他脏器功能的影响：心力衰竭时要严格限制补液量和补液速度，消化系统不良的病人不可采用口服补碱，可选择静脉用药，防止胃肠道症状进一步加重。（3）纠正水、电解质和酸碱失衡：轻度病人只需补液纠正缺水，就可纠正酸中毒。严重的代谢性酸中毒可输注等渗的碳酸氢纳或乳酸钠，以补充碱的不足,使用碳酸氢钠等碱性药物时，应使用单独通道，速度不宜过快，以免引起反
21、应性碱中毒将加重缺氧，甚至引起脑水肿。一旦酸中毒纠正后应遵医嘱使用钙剂，以免发生手足抽搐。4 .健康指导代谢性酸中毒常常是由原发病所引起的，如糖尿糖、严重脱水、循环衰竭等，病因治疗尤为重要，我们首先帮助病人树立战胜疾病的信心，避免精神创伤及过度疲劳，帮助其掌握有关疾病治疗的知识。四、代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指原发的血浆HCO3-升高而引起的一系列病理生理过程。临床常见的原因包括大量丢失胃液、严重血钾或低血氯、库欣综合征等致肾脏丢失H+以及输注过多碱性物质等。1.一般护理（1）保持病室安静、整洁，指导病人卧床休息。（2）给予病人营养丰富易消化的饮食，如不
22、能进食者可由鼻饲管注人，保证营养的供给充分。限制碱性药物、食物的摄取。（3）加强口腔及皮肤的护理，预防并发症。2 .病情观察（1）严密监测血气分析和电解质变化，正确采集血标本，及时送检。（2）保持呼吸道通畅：鼓励病人做深呼吸，头偏向一侧，有利于呼吸分泌物的排出，防止窒息。（3）密切注意24小时出入液量，并记录每小时尿量。（4）重点观察病人呼吸、心率、尿量、肌张力、神经精神状态。3 .纠正酸碱、水、电解质紊乱对以低氯为主的代谢性碱中毒可静脉滴注生理盐水和氯化钾，同时补充精神氨酸。静脉滴注精氨酸时，速度不宜过快，否则会引起沿静脉行走处疼痛，局部发红，并引起面部潮红、流涎、呕吐等不良反应。对顽固性低
23、押应考虑低镁可能。4 .心理护理清防病人恐惧心理，使他们处于接受治疗的最佳身心状态。第四节多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现2个或2个以上器官功能障碍，以至在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。1 .一般护理（1）将病人安置在抢救病室，实行24小时专人护理。（2）应严格执行各项无菌操作规程，对病人分泌物及排泄物进行必要的消毒处理，以免发生继发性感染。（3）饮食护理；病人处于高分解代谢状态，应保证病人足够的能量摄入，从而增强病人抵抗
24、疾病的能力。（4）加强基础护理，预防各种并发症。2 .病情观察（I）严密监测神志及瞳孔变化，每30分钟观察1次。（2）中心静脉压（CVP）：监测CVP是反映应容量的一个重要指标，CVP小于5cmH2O为低压，应补充血容量；CVP大于15CmH20时输液应慎重，并密切注意心功能改变。（3）肺动脉漂浮导管监测：了解心功能的各项参数，并进行动态分析。密切观察各连接是否紧密、固定稳妥，防止管道脱开出血。测压期间严防导管堵塞或肺动脉血栓形成，注意心内压力图形的改变,保持心导管通畅。观察置管肢体末梢循环情况，皮肤、温度、色泽及微血管充盈情况，若有异常应及时报告医生处理。（4）密切监测心率、血压、血氧饱和度
25、变化，每3060分钟1次。（5）严密观察出入液量：肾功能障碍时，病人的饮食及进水量、输注的液体量、呕吐物及大小便均应正确记录，严格控制入量。并注意观察尿液的颜色、比重、注意有无血尿。3 .对症护理（1）呼吸功能障碍：病人应卧床休息，烦躁者应予四肢保护性约束，慎用静安定药，禁用吗啡类药物；对呼吸骤停者，应立即行人工呼吸或气管插管辅助呼吸，清醒病人应鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背叩击促进排痰。（2）心功能隙碍：病人应绝对卧床，根据病情可取半卧位或坐位，两腿下垂可减少回心血量，连续心电监护，必要时行血流动力学监测。监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律失常或心脏停博，做好心肺脑复苏的准备。（
26、3）肾功能隙碍：观察尿液颜色及比重，出现少尿或无尿时应及时通知医生处理。留置导尿管者，应用1/5000吠喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染，需透析治疗者应做好透析处理。（4）肝功能隙碍：限制蛋白摄入量，保持大便通畅，观察病人意识改变及黄疸情况，以判断病情的变化,避免使用损害肝脏的药物，定时监测血氨等变化，以防肝昏迷发生。（5）脑功能障碍：昏迷者应加床栏防止坠床，取下义齿，如意识障碍加重，两侧瞳孔不等大，呼吸浅慢或暂停，提示发生脑疝时，应及时行脱水治疗，并酌情用冰帽以保护脑细胞。（6）胃肠功能障碍：待病人肠鸣音恢复后进流质或无渣、无刺激性半流质饮食，出现食物反流或腹泻时应暂时禁食，并留取标本化验,注
27、意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道路大出血征象。（7）凝血功能障碍：少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口。4 .心理护理病人因病情危重，常有复杂的心理反应，应及时了解病人的心理状态，及时做好心理护理，以消防顾虑，树立战胜疾病的信心。第五节弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularCoagulationQIC）是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血及纤溶系统，导致全身微血栓形成，凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血及微循环衰竭的临床综合征。1.一般护理（1）绝对卧床休息，保持病室环境安静、清洁。
28、（2）置病人于休克体位，分别抬高头15-20、足20-30,以利回心血量及呼吸功能的改善。（3）给予高营养、高蛋白质、高维生素的易消化半流质或流质饮食。有消化道出血者应酌情进冷流质饮食或暂时禁食，避免粗硬食物刺激胃黏膜，昏迷者给予鼻饲。（4）正确采集血标本，协助实验室检查以判断病情变化和治疗效果。（5）加强危重病人基础护理，特别是口腔及皮肤护理，防止并发症。2.病情观察（1）严密观察病人血压、脉博、呼吸及意识变化，每小时1次。（2）密切观察皮肤及甲床色泽、温度，每2小时1次。（3）观察有无DIC的出血表现，特别是皮肤黏膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等部位的出血以及出血而不凝的现象
29、。应详细记录出血量。（4）监测血小板、凝血酶原时间、3P试验等，若有异常，及时报告医生。（5）准确记录24小时出入液量，尤其是记录每小时尿量的变化。3.对症护理（1）肝素疗法的护理滴注肝素的剂量，应根据实验室结果和病人的临床情况而定。肝肾衰竭的病人应改变剂量。严格监测凝血、凝血酶原时间，每小时1次。（2）出血的预防和护理保持皮肤清洁，避免搔抓、碰撞。尽量减少创伤性检查和治疗。静脉注射时，止血带不宜扎得过紧，力争一针见血，操作后用棉球压迫穿刺部位5分钟。尽量避免肌内注射。保持鼻腔湿润，防止鼻出血。（3）微循环衰竭的护理保持呼吸通畅，持续吸氧，以改善缺氧症状。密切注意皮肤、甲床等处的微循环变化，观察尿量、尿色变化，若有明显少尿或无尿和（或）意识障碍、抽搐，应警惕存在肾栓塞和（或）脑栓塞，及时通知医生。按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。做好各项基础护理，预防并发症。严密观察恙情变化,若有重要脏器功能衰竭时应做好相关护理,详细记录。4.健康指导根据病因或原发性疾病相关指导，促进病人早期康复。
