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开关、插座现场抽样检验记录工程名称建设单位总承包单位电气安装单位电气安装单位取样人监理（建设）单位见证人序号名称规格型号外观检查绝缘电阻（5M）电气间隙（叁3mm）爬电距离（=3mm）螺钉长度（叁8mm）拧紧退出试验检测结果备注电气安装单位参加人员监理（建设）单位参加人员试验及记录人员质检人员审核人员专业技术人员年月日年月日年月日年月日年月日施工单位专业技术负责人：监理工程师（建设单位项目技术负责人）：
