《徐医大《疼痛学》讲义01疼痛学基础及神经病理性疼痛的治疗.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《徐医大《疼痛学》讲义01疼痛学基础及神经病理性疼痛的治疗.docx（18页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、第一单元疼痛学基础及神经病理性疼痛的治疗疼痛的概念和分类疼痛学是研究和阐述疼痛及各种疼痛性疾病发生发展规律、诊断和处理的一门新学科。疼痛涉及外科、内科、神经科、妇产科、皮肤科和肿瘤科等许多临床学科的疾病,其治疗方法包括许多临床学科所采用的药物疗法、物理疗法、神经阻滞、中医针灸、心理治疗和手术等多种方法,而微创介入技术则是现代疼痛医学的代表技术。因此,疼痛学是一门多科学相互渗透、相互交叉的临床医学。国际疼痛研究学会QmematiOnaIASSOCiationforStudyofPain,IASP）提出的疼痛定义为:疼痛是组织损伤或与潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验。同时可伴
2、有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学等多系统的改变。疼痛的感觉是神经末梢痛觉感受器受到伤害和病理剌激后通过神经冲动传导到中枢的大脑皮质层而产生的。生物学家认为引起疼痛的刺激,易于造成组织的损伤,因此疼痛总是与组织损伤相关。但有些人在没有组织损伤可能的情况下,主诉疼痛,这通常与心理因素有关。疼痛首先是疾病的一种症状。临床医学早已认识到疼痛是许多疾病的常见或主要症状。2001年WHO将疼痛列为继呼吸、体温、脉搏和血压之后的第五生命体征,可见疼痛的重要性。疼痛不仅是疾病过程中伴随的症状,其本身就是一种疾病或综合征。因此,疼痛治疗时不仅要缓解疼痛,同时要治疗疾病本身。人们对疼痛的认识仍存在误区，包括
3、被一部分患者和医师漠视,认为无关紧要或难以治疗,这种认识是不正确的。疼痛会严重影响患者的正常生活、工作就业、经济和社会地位,影响到家庭的安定,甚至患者失去生存信心,导致自杀并危及社会的安定。每一个临床医疗和护理工作者都应认识到,解除患者的疼痛是一项神圣的事业,要以积极的关怀态度对待每一位疼痛患者,及时、认真地诊断和进行有效的治疗，尽快、尽好地解除患者的痛苦,进而改善患者的生活质量,促进社会的安定与发展。临床疼痛诊疗的范畴主要有慢性疼痛、急性疼痛、癌性疼痛。许多临床学科与疼痛相关的疾病或疼痛都可纳入疼痛处理的范畴。慢性疼痛的分类：L肌肉及软组织慢性疼痛这类疼痛主要有肌筋膜炎、腱鞘炎、肩周炎和慢性
4、腰肌劳损等。2、骨关节疼痛常见的有膝关节炎、强直性脊柱炎、舐骼关节炎、风湿性关节炎、类风湿。3、关节炎、痛风性关节炎、颈推病、颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症等。4、头痛头痛是常见的慢性疼痛性疾病,其病因及病理生理复杂,分为原发性头痛和继发性头痛两大类。5、神经病理性疼痛由神经系统损伤引起的一类慢性疼痛,例如三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经炎、雷诺综合征、血栓闭塞性脉管炎等。6、创伤后慢性疼痛严重创伤和术后疼痛如得不到及时有效的治疗,可迁延为慢性疼痛。急性疼痛的分类：L急性创伤性疼痛常见于外伤、急性腰扭伤、韧带拉伤、骨关节损伤和肌肉软组织损伤。2、术后疼痛术后疼痛是指因手术创伤所致
5、的刀口及创面疼痛,不仅增加患者的痛苦,还可影响全身生理功能和术后正常恢复。3、分娩痛分娩痛是一种生理性疼痛,但分娩疼痛往往令产妇难以忍受,剧烈的疼痛亦可影响产妇和胎儿的生理功能。无痛分娩已成为许多产妇的要求。4、内脏痛内脏痛必须明确诊断,不宜贸然进行疼痛处理,明确诊断后主要由疾病所属科室治疗原发疾病,如存在剧烈疼痛,药物治疗无效时,疼痛科可配合治疗。5、其他急性脑出血、急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸和烧伤等均属于疾病相关科室诊断与治疗。癌性疼痛：癌性疼痛属于混合性疼痛，主要为肿瘤浸润或压追神经、重要脏器或骨转移引起的多原因疼痛,多为慢性病经过,亦可表现为暴发性疼痛。此外,某些非疼痛性疾病
6、,如面神经功能障碍、顽固性呃逆、不定陈述综合征等,采取以神经阻滞为主的综合治疗,有一定疗效。因此疼痛门诊也常常收治这类患者。不定陈述综合征是全身倦怠、疲劳、头痛、心悸、睡眠障碍、胃肠功能不良等不固定的多项主诉，但无相应的病变者。自主神经功能失调，尤其是交感神经紧张性增高为主的各种临床表现疼痛的评估一数字评价量表(NRS):1,了解疼痛评估的重要性和常用评估方法：疼痛是实质上或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。消除疼痛是患者的基本权利。疼痛的准确评估是治疗疼痛的第一步，也是非常关键的一步。疼痛的评估对于患者的诊断分级、治疗选择、病情观察、治疗效果的评定，以及疼痛的研究都非常重要。常用的
7、评估方法有很多，有视觉模拟评分，数字评分等。2,了解视觉模拟评分(VAS):将疼痛的程度用O至10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这U个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。3,掌握数字评价量表(numericalratingscale,NRS):用数字oo代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为10段，按010分顺序评估疼痛程度。0无痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7-9重度疼痛10剧痛4,掌握数字疼痛分级法的优点1）容易解释2）记录方便3）灵敏度高5 ,举例：患者男，80岁，因右腹背部疱疹伴疼痛10天就诊。患者爆发痛剧烈,夜间无法睡眠,口服盐酸羟考酮20mg,q
8、l2h,疼痛无法控制。使用NRS评分，应该为10分。6 ,视频：疼痛评估的临床应用。颈肩上肢的体格检查病史采集和体格检查是最基本的诊断方法,可以为我们提供重要的信息，得出正确的结论。从古时候开始，古人可以从舌苔、面色、指甲的颜色、脉象等来判断疾病，发展到今天，全面而细致的检查不但可以帮助我们诊断,还可以指导我们进行下一步检查和治疗。某病人到门诊就诊,诉颈肩部疼痛，偶可向上肢放射，不伴有麻木，转头等活动时疼痛加重，夜间有时有痛醒。颈肩、上肢疼痛的原因很多，通过详细的体格检查可以帮助我们明确检查方向,减少不必要的检查和化验,并且可以验证诊断及治疗。简要介绍查体的一般注意事项。实际进行颈肩上肢体格检
9、查的视频，结合讲解阳性体征的意义。包括触诊及压痛点、颈椎肩部活动度的检查，特殊实验。通过查体，证实病人的诊断，完善相关的必要检查，进一步支持诊断，制定合适的治疗方案，病人满意出院。带状疱疹后遗神经痛的临床表现第一部分概述带状疱疹系由水痘-带状疱疹病毒引起，此病毒一般潜伏在脊髓后根神经元中。当机体抵抗力低下或劳累、感染、感冒发烧，生气上火等，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，并伴有疼痛;年龄愈大，神经痛愈重。带状疱疹后遗神经痛就是带状疱疹遗留下来的疼痛，属于后遗症的一种。临床上认为带状疱疹的皮
10、疹消退以后，其局部皮肤仍有疼痛不适，且持续1个月以上者称为带状疱疹后遗神经痛，即PHNo表现为局部阵发性或持续性的灼痛、刺痛、跳痛、刀割痛，严重者影响了休息、睡眠、精神状态等。欧美研究显示，10%25%的带状疱疹患者将发生PHNPHN的发病率随年龄增长而增加，40%50岁以上感染带状疱疹的患者患有PHNf而70岁以上发病率高达75%后遗神经痛的根本原因在于受损皮肤的神经轴突（内蕊）外露,这是因带状疱疹病毒喜食神经随鞘中的粗纤维所致，导致髓鞘脱落,内蕊外露，出现生物电流短路，使患者出现电击一样的剧痛，痛苦不堪。据报导,带状疱疹发病率为人群的L4%o-4.8%o之间,约有20%的患者遗留有神经痛。
11、50岁以上老年人是带状疱疹后遗神经痛的主要人群，约占受累人数的75%左右。该病是医学界的疼痛难题，是中老年人健康潜在的杀手。神经痛是带状疱疹的主要特征,是由于带状疱疹病毒的亲神经性侵袭神经末梢造成的，可在发疹前或伴随皮疹出现，少儿不明显，青年人略轻，老年人较重。疼痛以胸段肋间神经和面部三叉神经分布区多见。疼痛的种类L激惹触痛型。临床表现以对痛觉超敏感为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈的难以忍受的疼痛2、痹痛型。临床表现以浅感觉减退和痛觉敏感为特征，触痛明显。3、中枢整合痛型。临床上可兼有以上两型的表现，由中枢继发性敏感化异常为主要特征。患者在就诊时将疼痛形象地描绘为火烧样痛，撕裂样痛，针刺样痛，刀
12、割一样痛，闪电样痛，绳索捆绑样绷紧痛等等。复杂性区域疼痛综合征的临床表现第一部分病例患者李女士，42岁，纺织厂操作工，一年前左手食指因工伤截指两节。后出现左手食指针刺样疼痛，呈持续性，阵发性加重，伴指端寒凉，局部水肿，并随着时间的延长，疼痛逐渐向上蔓延至前臂,多处就诊服药、理疗效果不佳，轻触食指残端即可诱发剧烈疼痛，这让李女士备受折磨，经人介绍来到疼痛科就诊。结合李女士既往的病史、以及各种检查，最终诊断为：复杂性区域经过两周的治疗，李女士的剧烈疼痛得到了明显改善，指端寒凉感基本消失。第二部分那么什么是复杂性区域疼痛综合征呢？概念：复杂性区域疼痛综合征(ComplexregionalpainSy
13、ndromezCRPS)指继发于意外损伤、医源性损伤或全身性疾病之后出现的以严重顽固性、多变性疼痛，营养不良和功能障碍为特征的临床综合征。它包含了两类典型的交感神经性疼痛疾病,即反射性交感神经萎缩症和灼性神经痛。CRPS的临床特征:1疼痛：大多数病人因机械性、温热性、精神性、情感性刺激而诱发，此类疼痛包括自发痛、痛觉超敏及痛觉过敏等神经源性疼痛。有的病例在损伤后36个月甚至更久，仍可表现有顽固性疼痛，并向周围扩散。2营养障碍：在损伤部位及其周围组织，往往伴随有血管运动神经功能的障碍，出现浮肿。有时尽管浮肿并不明显，但常常主诉有肿胀感。皮肤开始发汗，多表现为湿润、潮红。皮肤温度可高可低不定，后期
14、皮温呈下降趋势，表现为缺血性变化。随着疾病的进行性发展，毛发、指甲的生长速度由加快转为减慢，并逐渐出现皮肤菲薄、指甲卷曲失去光泽。3运动功能：早期即可出现握力下降和精巧运动功能降低。由于运动范围的减小，肌肉废用性萎缩而致关节变得僵硬。患者常在病程6个月以后，因皮下组织萎缩，皮肤变薄光亮，受影响的皮肤出汗增加或减少。若肌筋膜肥厚,还可导致关节挛缩、。X线检查可有表现。CRPS诊断标准：有较久的或近期损伤史、疾病史。持续性烧灼样疼痛，有神经源性疼痛表现。有血管及发汗功能障碍,营养性改变如肌肉萎缩,肢体水肿或脱水，对寒冷等刺激过度敏感。诊断性交感神经阻滞试验多为阳性。CRPS治疗：一旦被诊断，应尽可
15、能地及早寻求减轻疼痛的方法,同时积极开展康复治疗。1预防性治疗:受伤早期对创面的完善处理和充分的镇痛是很重要的。即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向发展，同时结合精神方面的治疗，一般认为可取得较好的疗效。2经皮电刺激(TENS):经皮电刺激是通过激活内源性阿片肽而镇痛，也可刺激疼痛部位的粗纤维神经，改变传入中枢神经系统的感觉冲动，达到减轻疼痛的目的。3药物治疗：抗忧郁药：常用的有阿密替林、丙密嗪、多虑平、麦普替林等三(四)环类抗忧郁药。抗痉挛药：代表性的药物有卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠，对神经样的疼痛有效。国外应用较为广泛的是加巴喷丁，可明显缓解三叉神经痛三叉神经痛(trigemi
16、nalneuralgia)是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈疼痛，或伴有同侧面肌痉挛。据统计，原发性三叉神经痛患病率为182/10万人,每年发生率约3-5/10万人。本症好发于中老年人,女性多于男性,40岁以上患病占70%80%三叉神经痛分为原发性与继发性两种类型,原发性三叉神经痛是指临床上未发现有神经系统体征,检查又未发现器质性病变;继发性三叉神经痛是指在临床上有神经系统体征,检查发现有器质性病变,如肿瘤、炎症等。本节主要阐述原发性三叉神经痛。一、病因和发病机制目前对原发性三叉神经痛病因和发病机制的认识尚不一致,主要有以下几种学说。(-)神经变性学说该学说认为
17、原发性三叉神经痛是由神经变性引起的，因为取病变的三叉神经活检发现有脱髓鞘及髓鞘增厚、轴索蛇行等改变。此外,在有症状的多发性硬化症患者中发现三叉神经后根处有脱髓鞘,因此认为,原发性三叉神经痛是由神经病变所致。(二)微血管压迫学说Dandy由后颅窝入路发现三叉神经痛的患者约半数其三叉神经根与血管接触和受压。Jannetta给三叉神经痛的患者解除了三叉神经脑桥入口部的血管压迫,术后三叉神经痛症状消失。此外,尸检和MRI表明，85%的患者三叉神经在脑桥附近被血管压迫,最常见的为动脉压迫,静脉压迫少见。第二、三支疼痛时,通常可发现小脑上动脉压迫三叉神经的头侧上部;第一支疼痛时,通常是小脑前的前下动脉压迫
18、三叉神经尾侧下部,小脑的静脉、小脑脑桥的动静脉畸形等也可压迫三叉神经,引起疼痛。(=)癫痫学说三叉神经痛属于一种感觉性癫痫样发作,其放电部位可能位于三叉神经脊束核内或脑干内。将致癫痫的药物,如铝凝胶注射到三叉神经核内,可导致异常的电活动和疼痛,因而认为,原发性三叉神经痛是由癫痫引起的,但这一学说尚不能解释许多临床现象。(四)病灶感染和牙源性病灶感染学说在临床上发现,额窦炎、筛窦炎、上颌窦炎、骨膜炎、中耳炎、牙齿脱落及慢性炎症等可以造成三叉神经痛,因而推测上述感染灶是引发三叉神经痛的原因之一。但是,有上述感染灶的患者多数无任何面部疼痛。说明口腔内病变可以是触发点,但不一定是病因。二 .临床表现（
19、-）疼痛部位疼痛在三叉神经分布区单侧性,以第二支、第三支最多,三支神经痛的发生率依次为第二支第三支第一支,右侧多于左侧。（二）疼痛性质疼痛为阵发性骤起骤停,如刀割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧痛。剧痛持续数秒至12分钟,但有时疼痛可持续数小时至数天。发作频率不定,因病情发展而增多。（三）发作时间三叉神经痛一般呈间断性发作,间歇时间可以是数月或数年。复发多在面部的相同部位,而且疼痛的区域有扩散的趋势。（四）诱发因素进食、说话、洗脸、剃须、刷牙、风吹等均可以诱发疼痛发作。扳机点常位于上下唇、鼻翼旁、牙龈等处，轻轻触摸或牵拉扳机点可激发疼痛发作。（五）扳机点扳机点受到非有害刺激可以诱发疼痛，扳机点位于
20、疼痛的同侧。三 .伴随症状患者常常有痛苦表情,皱眉咬牙,用手掌按压颜面部,或突然停止说话、进食等活动。多次发作者可致皮肤增厚、粗糙、眉毛脱落并伴面肌和咀嚼肌阵发性痉挛、结膜充血、流泪及流涎。患者的情绪应激通常会增加发作频率和疼痛的程度。神经系统查体一般无异常体征，少数有面部感觉减退。四 .诊断和鉴别诊断诊断1 .根据典型的临床表现包括疼痛的部位、性质和特点,杳体无阳性病理反射征,有触痛点,多见于40岁以上,无感觉异常等可以诊断。2 .诊断性阻滞用局麻药阻滞支配触痛点的三叉神经分支,疼痛缓解则为原发性三叉神经痛。（二）鉴别诊断1 .继发性三叉神经痛除了三叉神经分布区疼痛症状外,还伴有其他症状和体
21、征,多数是颅中窝、卢页后窝病变,如脑肿瘤、脑血管瘤或因牙齿、鼻窦等疾病所致,疼痛性质为持续性,无扳机点,可有感觉障碍。2 .舌咽神经痛是舌咽神经支配区反复发作的剧痛疾病。属特发性神经痛的一种。疼痛部位:耳深部、耳下后部、咽喉部、舌根部等,以中耳深部痛最多。疼痛特点:发作性疼痛,为针刺样、通电样疼痛,夜间痛约占半数。扳机点:舌根部、腭、扁桃体、咽部;多见于吞咽食物时痛。伴随症状：发作时有唾液和泪腺分泌、发汗，少数患者可出现晕厥等。局麻药咽部、舌根部喷雾或涂抹有效。3 .不典型面痛疼痛常超出三叉神经分布区,累及到颈部皮肤,呈持续性烧灼样痛,无间歇期,无扳机点,疼痛多为双侧,伴有自主神经症状。不典型
22、面痛一般分界不清,疼痛常为持续性,程度较轻,伴面部出汗、潮红等,可行蝶腭神经阻滞。4 .颖下颌关节病变除颠下颌关节部位疼痛外,还有关节功能障碍,往往在颗下颌关节处有压痛,无扳机点。5 .丛集性头痛疼痛部位在鼻部周围,伴有流泪、鼻塞、流涕、脸红等症状,无扳机点，多在夜间发作。五.治疗原发性三叉神经痛的治疗包括:口服药物治疗、神经阻滞治疗、手术治疗。本病确诊后，应先给予口服药物治疗,并逐渐增加用量,如果仍无效或副作用严重不能耐受,可行神经阻滞治疗。如神经阻滞作用消失,疼痛再发或神经阻滞效果不充分,可加用口服药物,需要时可以再次行神经阻滞治疗;对多次神经阻滞效果不佳者，可行手术治疗。神经病理性疼痛治
23、疗开始越早,预后越好,在治疗三叉神经痛时要及早注重心理干预治疗。()药物治疗对首发病例和病史短、症状轻的病例应首先考虑药物治疗(表8-10)o抗惊厥药物,如卡马西平是治疗三叉神经痛的常用和有效的药物。卡马西平是钠离子通道阻滞剂,通过抑制神经兴奋性冲动缓解疼痛，可使70%的患者疼痛缓解。卡马西平开始应用的剂量为IoOmg,每日2次以后每天增加100200mg,每日3次。少数患者小剂量即可缓解疼痛,一旦疼痛缓解,就不要再增加剂量。如果20Omg,每日3次，1周后既无副作用,也未控制疼痛厕可将剂量增大到300mg,每日4次。个别患者每天用量可达1800mgo常见的副作用有胃肠道刺激、恶心、头晕、言语
24、不清、共济失调、嗜睡、骨髓抑制和肝功能异常。卡马西平需要长期服用,在治疗的第1年,每月进行血常规检查1次,以后每3个月检杳1次,如果红细胞、白细胞及血小板明显减少,应当停药,停药后,可以很快恢复正常。血常规异常多发生在治疗后的前3个月。多数学者主张三叉神经痛患者首选卡马西平单药治疗,若疗效差,先增加药物剂量,若疼痛仍不能缓解,可合用苯妥英钠或其他抗癫痫药物,如加巴喷丁,或联合应用巴氯芬、曲马多及阿片类药物。如果卡马西平疗效差或者患者不能耐受其副作用时,可使用奥卡西平。与卡马西平比较,奥卡西平的镇痛效果更强,患者的耐受性更高,副作用的发生率更低,服药期间无须监测血液学参数,与其他药物联合使用时药
25、物间的相互作用极小。（二）神经阻滞疗法神经阻滞是治疗三叉神经痛常用和有效的方法。此外还可用于三叉神经痛患支和扳机点的诊断。根据三叉神经痛的发生部位及范围可选择不同的神经阻滞：第一支:眶上神经阻滞、滑车上神经阻滞。第二支:眶下神经阻滞、上颌神经阻滞。第三支咳页神经阻滞、耳颗神经阻滞、下牙槽神经阻滞、下颌神经阻滞。半月神经节阻滞：用于两支以上的三叉神经痛。除末梢支阻滞外,三叉神经节、神经干应在X线或CT引导下进行阻滞,最好使用神经刺激器定位。神经阻滞应先从末梢支开始,若无效,再逐渐向中枢侧阻滞。（三）手术治疗手术治疗是目前治愈三叉神经痛的主要方法,但也是最后的手段,只有在药物治疗、神经阻滞等非手术
26、疗法无效时才选用。当然,也不能过分谨慎,在非手术治疗无效时,仍推迟手术治疗。手术治疗的方法有多种,目前常用的是半月神经节毁损术和微血管减压术。1 .半月神经节毁损术经皮穿刺三叉神经半月神经节毁损术包括射频热凝、注射无水乙醇、甘油或多柔比星等。射频热凝治疗的原理:利用无髓鞘传导痛觉的A及C类纤维与有髓鞘传导触觉的Acc及AB纤维对热的敏感性的不同,前者热敏感性高,射频热凝术在一定温度下可以只破坏痛觉纤维,而相对地保留触觉纤维。三叉神经中传导痛觉的无髓细纤维（A和C类纤维）在加热到7075。C时就发生变性,而传导触觉的有髓纤维（Aa、AB类纤维）则能耐受更高的温度，从而可能通过控制射频仪输出功率的
27、大小,选择性地破坏痛觉纤维,达到止痛的目的。该方法早期疼痛缓解率达80%90%,复发率为15%30%此方法创伤小，并发症少,适用于高龄或伴重要器官功能损害的患者。常见的并发症有感觉减退、角膜炎、脑神经损伤、咀嚼肌功能障碍等。三叉神经半月神经节射频热凝毁损术治疗的关键在于穿刺部位是否准确,目前通过X线透视、CT进行定位,进一步提高了穿刺成功率，减少了并发症。2 .微血管减压术三叉神经微血管减压术（microvasculardecompression,MVD）是利用外科方法,移开与神经根有关的动脉、较大静脉。将小静脉电凝切断,并采用减压材料（隔膜），如肌肉片、吸收性明胶海绵、TefIOrl毡及涤纶
28、片等隔开神经血管。在减压术的同时,可用剥离子沿神经根进入垂直拨动四五次，即所谓神经根拨弄术加神经血管减压术。对于顽固性三叉神经痛，药物治疗无效，目影像学显示三叉神经痛与血管侵及相关时，可采用MVD治疗。MVD的并发症包括面部感觉缺失、感觉迟钝、麻木性疼痛、角膜麻痹、邻近脑神经（如位听神经、面神经）麻痹、无菌怅齿膜炎、共济失调、颅内感染或血肿、脑脊液漏、小脑损伤、异物肉芽肿（涤纶片等所致）等,严重的并发症可有急性硬膜下血肿、小脑内血肿并急性脑水肿等而危及生命,但发生率很低。（四）伽马刀治疗采用MRI定位扫描,照射方法是采用4mm准直器在三叉神经根上设置靶点,靶中心照射剂量为7990Gy.第一单元作业【简答题】数字疼痛分级法的优点？2【简答题】疼痛评估的意义？3【简答题】体格检查需遵循的原则是？4【简答题】膝腱反射的分级？5【简答题】阿司匹林的不良反应有哪些？（10分）6【案例分析题】患者女性，72岁，因右侧颈、枕部疼痛4天入院。既往有糖尿病史十余年，血糖控制尚可。查体：右侧颈、枕部可见散在红色皮疹，局部痛觉过敏，触诱发痛（+）。（1）该患者的诊断是什么？（5分）（2）怎样治疗？（10分）（3）该患者若治疗不及时会出现什么问题？（5分）【名词解释】臂丛牵拉试验:【名词解释】梨状肌紧张试验：
