心血管系统急危重症护理常规.docx

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1、心血管系统急危重症护理常规第一节急性心肌梗死急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)是急性心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭,属急性冠状动脉综合征(ACS)的严重类型。1.紧急处理(1)病人绝对卧床,保持环境安静,限制探视,减少干扰。(2)持续鼻导管或面罩给氧,流量46升L/分,病情稳定可改为13升/分,逐渐间歇吸氧。(3)监测:持续监测心电图、血压和

2、呼吸的变化,除颤器随时处于备用状态。(4)建立静脉通道,保持给药途径畅通。(5)镇痛:尽快解除病人疼痛,可根据医嘱肌内注射哌替咤50IOOmg或皮下注射吗啡5IOmg,必要时12小时后再注射一次,以后每46小时可重复应用,注意呼吸功能的抑制。2 .再灌注治疗的护理(1)介入治疗的术前准备:协助医生向患者及家属介绍介入治疗的目的、方法。按医嘱抽取血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、心肌酶谱等化验,做好手术区域的备皮,备好便携式给氧设施及必要的抢救药品与物品,尽快护送患者到介入导管室。(2)迅速、准确执行溶栓疗法,用药前注意出血倾向,溶栓后严密观察再通指标。3 .病情观察(1)持续监测心电图、血压和

3、呼吸的变化,必要时监测肺毛细血管压和静脉压。(2)尽早发现病情变化心律失常:常见为室性心律失常,以发病24小时内最为多见,密切观察心电图有无频发室性期前收缩(5次/分),成对出现或短阵室性心动过速,多源性或落在前一次的易损期(R-on-T)等心室颤动的先兆。休克:如疼痛缓解而收缩压仍低于10.7kPa(80mmHg),病人表现为面色苍白,皮肤湿冷、脉细速、大汗、烦躁不安、尿量减少(20ml小时),甚至晕厥,为休克的表现。心力衰竭:病人表现为呼吸困难、咳嗽、烦躁、发组等,重者出现肺水肿。4 .药物护理(1)溶栓疗法严格掌握适应症、禁忌症,密切观察出血倾向。(2)控制休克使用血管活性药物,注意补充

4、血容量,控制输液速度。(3)在梗死发生24小时内尽量避免使用洋地黄制剂,易发生室性心律失常。5 .饮食护理起病后4-12小时内给予流质饮食,以减轻胃扩张。随后过渡到低脂、低胆固醇清淡饮食,提倡少量多餐。保持大便通畅,避免用力排便,必要时候给予缓泻药。6 .心理护理耐心对病人进行必要的解释和鼓励,使其积极配合治疗,减轻恐惧及焦虑感。第二节严重心律失常心律失常(cardiacarrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。一般根据临床表现和辅助检查来确定危险度,将心律失常分为良性、恶性和潜在恶性。恶性心律失常也称致死性心律失常,发作时症状明显,对血流动力学影响明

5、显,治疗效果不好或不明显或来不及治疗,预后较差。常见的恶性心律失常包括心室扑动与颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞(包括二度II型和三度房室传导阻滞)、窦性停搏和窦性静止。这组病人多有器质性心脏病。1 .协助病人取舒适卧位。如出现血压下降、休克时取休克卧位。出现意识丧失、抽搐时取平卧位,头偏向一侧,防止分泌物流入气管引起窒息。2 .吸氧,持续心电监护,严密监测心率、节律变化,必要时护士床边守候。3 .建立静脉通道,根据医嘱合理用药。(1)严格掌握药物剂量、注射途径和注射时间。(2)严密观察药物作用及副作用,并注意病人的个体差异。(3)必须在监护或密切观察心电图的情况下使用抗心律失常药物。4

6、.床旁准备除颤仪、临时起搏器等各种抢救仪器及急救药物,处于备用状态。5 .如病人出现心室颤动、心脏停搏,应马上进行电复律和心肺脑复苏术。6 .饮食给予低脂清淡饮食,多食蔬菜、水果,忌饱餐和刺激性食物,戒饮酒。7 .做好心理护理和健康指导,消除忧虑和恐惧情绪,发作时绝对卧床休息,以减少心肌耗氧量和对交感神经的刺激。第三节高血压危象高血压危象(hypertensivecrisis)因紧张、疲劳、寒冷、嗜铭细胞瘤发作、突然停服降压药等诱因,小动脉发生强烈痉挛,血压急剧上升,影响重要脏器血液供应而产生危急症状。在高血压早期与晚期均可发生。危象发生时,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模

7、糊等严重症状以及伴有动脉痉挛(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。1 .按急诊抢救病人一般护理常规。2 .半卧位,吸氧,保持呼吸道通畅。3 .建立静脉通道,遵医嘱准确应用药物。(1)迅速降压:一般采用硝酸甘油、硝普钠、乌拉地尔(压宁定)静脉给药,将血压控制在160/10OmnIHg较为安全,不必急于将血压完全降至正常。(2)控制抽搐:躁动、抽搐者给予地西泮、苯巴比妥钠等镇静药肌内注射。(3)降低颅内压:给予脱水药甘露醇和利尿药吠塞米静脉注射,以减轻脑水肿。2 .病情观察:动态监护血压及心电图,每15-30分钟测量生命体征1次,密切观察神志、血压、心率变化,观

8、察头痛、呕吐症状有无改善,观察药物的疗效、不良反应,随时调整药物剂量,记录24小时尿量。4 .做好心理护理和生活护理,去除紧张情绪,避免诱发因素。5 .防止并发症:防止脑出血、眼底出血、心力衰竭、肾衰竭,做好对症处理。6 .健康指导:保持情绪稳定,饮食宜清淡,禁食刺激性食物,限制钠盐的摄入(6g天),保持大便通畅,排便时避免过度用力。第四节急性心力衰竭急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低,导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰竭在临床上较为常见,多表现为急性肺水肿,属严重的急危重症,病人表现为突发严重呼吸困难,呼吸频

9、率达3040次/分,端坐呼吸、频繁咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰,极度烦躁不安、大汗,听诊双肺满布湿啰音,心率2110次/分。抢救是否及时合理与预后密切相关。L体位:(1)出现突发性呼吸困难时,应协助患者采取被迫端坐位。(2)出现意识丧失、大动脉搏动不明显甚至消失时,应立即给予患者复苏体位,做好心肺复苏抢救准备。(3)病情相对平稳时,推荐急性心力衰竭患者采取自感舒适的体位(如半卧位或平卧位)7 .氧气治疗:(1)急性心力衰竭患者呼吸困难明显并伴有低氧血症(Sae)29PaO260mmHg)时,高流量给氧6-8Lmin0(2)急性心力衰竭伴低氧血症患者,避免给予酒精湿化吸氧,可能导致支气管和肺泡壁损伤

10、。8 .迅速开放两条静脉通路,遵医嘱用药,观察疗效及不良反应。(1)吗啡:吗啡主要不良反应有呼吸抑制、低血压。肺水肿伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。(2)速效利尿药:应严格记录出入液量。(3)血管扩张药:可选硝普钠、硝酸甘油,防止低血压发生,维持收缩压在IOommHg左右。硝普钠应现配现用,避光滴注(最好使用微量泵或输液泵控制速度)。(4)洋地黄类药物:静脉注射时需要稀释,推注速度宜缓慢。(5)氨茶碱:对解除支气管痉挛特别有效。4 .保持呼吸道通畅:观察病人咳嗽、咳痰情况,协助病人排痰。5 .病情监测:严密测量血压、呼吸频率和深度、血氧饱和度、心率、心电图,检查电解质、血气分析等,对

11、安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化,记录出入量。6 .心理护理:抢救时保持镇静、操作熟练、忙而不乱,使病人产生信任、安全感。7 .做好基础护理与日常护理。第五节主动脉夹层主动脉夹层(dissectionofaorta)系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层。形成夹层血肿,随血流压力的驱动,逐渐在主动脉中层内扩展,是主动脉中层的解离过程。本病起病凶险,病死率极高,临床特点为突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。1 .按急诊抢救病人一般护理常规。2 .休息和活动:急性期绝对卧床休息,减少探视,保持安静。3 .饮食护理、近事低盐、低脂、清淡、易消化的饮食

12、。4 .严格控制血压和心率,持续心电监护,遵医嘱使用扩血管药物和B-受体阻滞药。尽快达到目标血压,即收缩压降至100120mmHg,心率控制在6070次/分。5 .病情观察和护理(1)疼痛的观察和护理:密切观察疼痛的部位、性质,对诊断明确者应遵医嘱使用强制痛药,同时观察治疗效果并及时向医生报告。(2)神经系统的观察和护理:观察病人神志,四肢活动有无障碍、发细、疼痛等,如有异常及时向医生报告。(3)泌尿系统观察和护理:遵医嘱记录尿量;观察病人有无少尿、无尿、血尿,如有异常及时向医生报告。6 .吸氧:特别对合并有休克、呼吸困难者,应保证充足的氧气供应。7 .手术和介入治疗护理:I型和II型主动脉夹层病人应尽快行手术治疗。III型主动脉夹层病人可行介入治疗。对于外科手术和介入治疗的病人,护士均应做好围术期的护理。8 .基础护理(1)保持大便通畅,必要时给予缓泻药。(2)避免咳嗽,必要时给予镇咳药。(3)避免一切精神刺激,所有治疗护理集中进行。9.心理护理:应帮助病人提高对其潜在危险性的理解程度,鼓励病人改变高危行为、密切配合医护人员指导,避免夹层撕裂。

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