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1、编号：_传染病医院短程照护协议档案姓名：性别：身份证：家庭地址：建档科室：建档医生：建档日期：年月日传染病医院护工生活照料收费同意书科室：姓名：性别：出生年月:一、日常生活能力评分标准：江油市传染病医院Barthel指数项目独立部分独立或需部分帮助需极大帮助完全依赖进餐1050O洗澡50修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50穿衣（系鞋带、钮扣）1050大便1050小便1050用厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050床椅转移15105O平地走45米15105O上下楼梯1050评定标准独立轻度依赖中度依赖重度依赖IOo分6199分4160分W40分患者日常生活能力评分为：分。二、生活照料内容及收费标准:级
2、别日常生活能力评分服务项目收费标准C级照料轻度依赖提供洗衣、买饭、送水、打扫房间、更换衣裤、床单，按需提供1/3协助进食、沐浴、大小便、用厕、修饰、床椅转移80元/天B级照料中度依赖在C级照料的基础上增加1/2协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移120元/天A级照料重度依赖在B级照料的基础上完全协助进食、沐浴、大、小便、用厕、修饰、床椅转移150元/天特级照料患方特需24小时专人陪护同A级照料标准200元/天三、感染科护工夜间照料不在患者病房陪护，但按患者生活自理情况评估后定时巡查（特级照料除外）四、餐费及住院医疗费按实际消费金额收取。五、感染性疾病存在被传染风险，故感染科护工招聘困
3、难，目前为一对多个病员照料模式（特级照料除外）根据患者自理能力，患者需要的日常生活照料级别为一级照料，备注O患者日常生活照料费用：一元/天（不含餐费及住院医疗费）现预交押金：元。此收费同意书自签订日期起生效。评估者签字：患方签字：与患者关系：一年月日注：1、受国家政策及物价等诸多因素影响，院方有权调整服务收费标准。2、入住收费以最后商谈为准。3、日常生活照料不提供院外活动服务。4、患者口常生活自理能力发生变化时需重新评估收费。传染病医院住院患者风险告知书患者因各组织、器官功能的退化和许多隐藏性生理、精神心理疾患突发，是迄今无法控制的自然规律。患者住院期间难以避免各种突发事件的发生。现将住院患者
4、可能发生的意外及风险告知如下：1 .坠床、摔伤；2 .病理性骨折（老年骨质疏松）；3 .误吸、异物梗阻致窒息（患者吞咽功能退化）；4 .患者私自外出，发生走失及意外事件；5 .自伤、自杀；6 .突发脑梗塞、脑出血、心肌梗塞等危及生命的疾病；7 .卧床患者常见并发症：坠积性肺炎、尿路感染、压疮、血栓性疾病等;8 .猝死；9 .其它，如：o我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上意外、突发事件的发生，让患者平稳安度晚年。但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻患者病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望住院患者及其家属理解。住院患者姓名：联系人签名：联系人与患者关系:年月告知医师签名：年月日
