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1、护理核心制度（完整版）第一章护理核心制度（2022.8修订）一、护理质量管理制度1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量。2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，及时反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进意见汇报护理部，以达到持续改进的目的。
2、护理部根据质控情况每季度召开护理质量分析会，每年进行护理质量总结并向全体护理人员通报。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的并作为各级护理人员的考核内容，同时也作为护士长管理考核重点。二、病区管理制度1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，精密贵重仪器要专人保管整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。
3、6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，应做好交接手续。8、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。11、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。12、定期召开工休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进。13、节约水电，按时熄、灯，洗漱后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。14、病房厕所要干净
4、、无味。三.查对制度1、医嘱查对制度(D医嘱经核实无误后方可执行，执行医嘱时必须经二人核对，必要时文字交班，做到班班查对。(2)下一班查对上一班医嘱：每班查对当天医嘱并登记，每周大查对1-2次。抢救病人时口头医嘱：执行者要复述药名、剂量、给药途径，待医生确认无误后方可执行，保留空安甑，经二人核对后方可丢弃。(4)整理医嘱单后，必须经二人查对。2药疗查对制度(1)查对过程：三查：操作前查、操作中查、操作后查。查对内容：八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。执行药疗时，要了解患者的过敏史及皮试结果。给予多种药物时注意配伍禁忌。1、在执行过程中患者有疑问要重新核对，无误时方可执行。
5、3、输血查对制度(1)查对床号、血型后采血。输血时注意观察病人病情变化，保证输血安全。输血后：血袋低温保存24小时之内送输血科，输血单应保留在病历中。4、手术患者查对制度1、接手术病人时，核对腕带信息、填写手术安全核查表并签字。2、进手术室后手术室巡回护士与麻醉医生及术者共同核对。离开手术室前，三方共同核对患者身份，手术部位等内容并填写表格。3、术后返回病房时，手术室护士与病房护士共同核对并签字。四.分级护理制度1、分级护理指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评价而确定的护理级别。2、护理级别根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理四个级别。3、
6、分级方法(1)、患者入院后就根据患者病情严重程度确定病情等级。(2)、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。(3)、依据病情和(或)自理能力等级，确定患者护理分级。（4）、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。4、分级依据1）、符合以下情况之一，可确定为特级护理、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2）、符合以下情况之一，可确定为一级护理、病情趋向稳定的重症患者。、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。、自
7、理能力重度依赖的患者。3）、符合以下情况之一，可确定为二级护理病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。5、护理要求临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划,为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。(1)、特级护理：严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据医嘱，准确测量出入量；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气
8、道护理及管路护理等，实施安全措施；保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。一级护理：每小时巡视患者，观察患者病情变化；，根据患者病情，测量生命体征；/根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导。(3)二级护理：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；提供护理相关的健康指导。（4）、三级护理：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施
9、；提供护理相关的健康指导。6、自理能力分级（1）、采用Barthel指数评定量表对日常生活进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。（2）、自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖四级。五.抢救工作制度1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定期检查维修、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专
10、”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须
11、复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安甑须经二人核对后方可弃去。8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。10、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。11、六.患者健康宣教制度健康教育是一项科普工作。通过健康教育使广大群众增加卫生，有利
12、于防病和治病。各科室以各种形式向患者及家属进行宣教，使之形成制度并认真落实，分为以下几部分：1、入院宣教：（1）、知道自己有哪些权利及义务。（2）、知道自己的分管医生和责任护士。（3）、熟悉病区的生活环境。（4）、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。（5）、掌握标本留取、常规检查要点。2、住院宣教：常规住院教育：（1）住院环境简介（2）诊疗活动的一般常识，学会反映病情变化、掌握检查的配合要点；（3）了解疾病的一般常识；（4）心理卫生教育；（5）住院费用的查询。特殊检查治疗前的教育：告知检查前后的饮食及
13、检查时配合要点。手术前后教育：术前教育：（1）了解术前签字意义；（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍；（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等；（3）早期康复、功能锻炼。3、出院宣教：(1)、出院后如何用药。(2)、如何活动和休息。(3)、如何加强营养。(4)、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。(5)、按时复查。七.患者身份识别制度和程序1、在标本采集、给药、输液、输血、手术等各类诊疗活动时，必须严格执行查对
14、制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。2、全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段。3、急诊、病房、手术室、ICU等病人的转运交接必须使用腕带作为识别标识。3.1. 在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有识别患者身份的“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用“腕带”标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士交接时进行严格查对、记录、签名。3.2. 急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动
15、中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，在与病房、与ICU.与手术室之间转科时，须填写患者转科交接单，交接时严格进行查对和签名。4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。5、患者入院后，护士按操作规程给予佩戴“腕带”，腕带填入信息准确无误，实行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。6、“腕带”上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。7、对佩戴“腕带”的患者，医护人员必须利用“腕带”标识进行识别。八、护理交接班制度1、交班和接班护士必须具备护士资质。2、
16、执行交接班制度做到：全面了解病人情况，病房环境安全，做到两巡视（病人巡视和安全巡视）。3、交接病人总数、出院（转出）、入院（转入）、危重病人数、手术（分娩）、死亡人数等.4、接班护士：提前10-15分钟到岗，巡视病人及安全措施。掌握重点交接的病人及问题（生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮肤、出入量及专科情况）；对于特殊治疗要接清楚；物品（重点仪器设备、无菌物品）、药品（麻醉药、精神病类药、贵重药）、急救物品（急救车物品）清点并有记录签名。5、交班护士：在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备；重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班；与接班者共同巡视病房，重病人床头交班（生命体征、治疗、管路
17、、伤口引流、皮肤、出入量及专科观察），清点病人、按交接具体内容做好交接。【交接班内容】1、内容:包括当日留院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、手术（分娩）、死亡患者人数等。2、重点病情：交班护士向接班护士交待本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题。如新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、入院后阳性症状的体征；分娩患者的分娩方式；当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；术后患者返回病房时间及返回病房后的生命体征、专科观察、术后治疗；危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。3、检查治疗（
18、次日特殊检查、治疗）；交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查的具体时间，检查患者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等。4、护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题交班护士向接班护士交待观察重点及已采取的护理措施和继续采取的护理措施及主要医嘱和执行情况。5、物品清点：交、接班护士移交科室物品和药品、交班护士与接班护士当面清点物品和药品，并有记录签名。如精神药品、贵重物品、医疗仪器等。6、班中密切观察患者病情，治疗及护理器械、物品等不符时立即追问。接班时间发现问题，应由交班护士负责并记入交班本，向接班人交待清楚再下班。九.护理查房制度1、护理查房包
19、括行政、业务、教学查房；（1）护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；（2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其相互之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。2、护理部主任每月查房二次（行政、业务查房各一次），行政查房时间暂定为每周五上午，范围为全院各临床科室。业务查房时间暂定为每月的第二周，按年初安排好的科室顺序逐月进行。科室内如有特殊病例需请护理部业务指导的再做另行安排。十.护理会诊制度1、对于本专科不能解
20、决的护理问题，业务技术，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。3、质控组长负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室，原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、所填护理会诊单由护理部留档（每季度上交护理部）。十一.护理安全管理制度L严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2 .科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时，采取措施，及时改进。护
21、士长为科室护理安全管理的责任人。3 .严格执行交接班制度、差错事故登记制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4 .严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。5 .对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。6 .严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。7 .(1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。(2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做
22、到帐物相符。8、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。9、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。10、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状oIk制定并落实突发事件的应急处理预案和危重
23、患者抢救护理预案12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。14、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。附：（一）输液安全管理1、确保输液用具安全，输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2、药物的安全使用，静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全才能保证输液的安全。3、医嘱查对，药物在使用前必须由2人以上核对医嘱并确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需核对并打印好输液巡视卡及配液单，由专人负责摆各种针剂及液体。针剂查对，摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同，采用以下
24、不同检查方法：A:软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照：一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。二照：对光照看溶液的质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。B:瓶装溶液检查方法：一拧，二摇，三照，四倒转：一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用。二摇：轻轻地摇动瓶身。三照四倒转：与软包装溶液检查方法相同。配药：配药
25、者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用，最多不超过2小时。更换液体：更换液体时必须做好以下几项工作：（1）检查液体有无混浊、沉淀等。（2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。（3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。（4）药液输入后，应检查墨菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。4、用药观察（1）有无药物过敏反应（2）药物输液滴速（3）输液外
26、渗（二）导管安全管理1、导管按风险程序分三类，不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。一类导管：气管插管、胸腔引流管、动静脉插管，脑室，硬膜外，气管切开；心包纵膈引流管；二类导管：三腔二囊管、各类造瘦管、腹腔引流管、尿管、PlCC、CVCo三类导管：输液、普通氧气管、普通胃管。2、导管评估，评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、包括宣教等。评估：评分24分者为重点监护对象并悬挂防导管滑脱标识，每天评估2次，有情况随时评估。3、记录，评估内容应及时记录于护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录，并填写不良事件报告表24小时内报告护理部。（三）用氧安全使用
27、管理1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。2、病区张贴“禁止吸烟”警示语。3、易燃物品管理氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。使用含油类物品时应特别小心。4、用氧安全切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。观察用氧效果，观察患者缺氧症状有无改善，如发绢减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反应。定时更换一次性吸氧装置应每日更换鼻导管防止感染。十二、护理病例讨论制度1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。32
28、、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。4、护理病例讨论重点4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。十三、消毒隔离管理制度1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定
29、期灭菌，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布和墩布专用，应有标记且专物专用。5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用。7、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室,病室应事先消毒。8、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭,床垫、被褥洗晒消毒。9、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。10、传染病房按
30、病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。IK住院传染病人应在指定范围活动，不得互换病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。12、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私品不准带入室内。14、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。15、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。16、治疗室抹布、拖把等用具应专用。十四.护理不良事件上报制度1、各科建立护理不良事件登记本。2、发生不良事件后首先积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的后果。3、当事人按规定时间向护士长、护理部上报发生不良事件的经过、原因、后果，并登记。4、不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员、全院护士长进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作。并根据情况提出处理意见。5、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。6、护理部定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。END
