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1、见习10麻醉机、监护仪的使用10-1麻醉机的使用一.目的要求：了解麻醉机的基本结构，熟悉麻醉机常见类型和型号的使用方法,熟悉麻醉机使用前的检查二.见习时数：3学时.见习方法：讲解麻醉机的基本部件，示范麻醉机使用前的检查及麻醉机的使用。四.具体内容：（一）麻醉机的基本部件1 .供气装置：一般有氧气、氧化亚氮两种气体装置，多功能者还有空气、氮气，二氧化碳等，气源贮于高压钢瓶或来自中心管道供给。麻醉机连接气源时必须认准规定的标志，严禁接错。压缩气钢筒有爆炸可能，要严加管理，使用时要遵守正确的操作步骤。2 .压力调节器（减压阀：其作用是降低高压压缩气体的压力，使之变为可以安全使用的恒定的低压（33.5
2、kgcm2,避免高压气流直接冲击麻醉机，常用的减压阀有间接型减压阀（目前最通用、二重压力调节器（为高压与低压两个压力调节器串联的装置、低氧压自切断调节器（又称主仆压力调节器或防止缺氧压力调节器，由两个压力调节器并联，如氧气与氧化亚氮并联，是为使用N2O和02混合气时，防止缺O2的一种安全装置。3 .压力表：是反映压缩气筒内气体压力实际值的仪表，一般连接在气筒阀门与减压阀之间，常用有波纹管压力表，为低压性质的仪表，只适于测定l-2atm低压小气筒压力：BOUrden管型压力表，为高压性质的压力表，可测1100Oatm压力值，目前最通用。4 .流量表：麻醉机上均设有各种气体的流量计，用表示每分钟输
3、出的气流量，以ml/min或L/min读数。流量计类型多，目前常用的多为转子式流量计和串联型流量计。5 .蒸发器：是一种能将液态的挥发性吸入麻醉药转变成蒸气并按一定量输入麻醉回路的装置。其构造有简单、复杂之分，在使用强效挥发性吸入麻醉药时，蒸发器的功能对麻醉的安危有很大影响。目前较好的蒸发器如VaPOrl9和Tec-4系列均具有温度补偿和流量补偿。为使输出浓度不受各种麻醉药蒸气压不同的影响，配备异氟酸、安氟酸等专用蒸发器。典型的蒸发器有：FIagg罐（酸筒：是较早的简单乙醛蒸发罐。OXfOrd（牛津型蒸发器，较早使用的一种乙醛蒸发器，属于间接供热源型。铜盘型蒸发器（CoPPerkettle：属
4、于定流量，鼓泡式、回路外、间接供热型。ACOma蒸发器：属可变旁路，其流量范围仅适用于41OvolZmin,体积小，注药量小。又分氟烷、安氟烷、异氟烷专用蒸发器。VaPOr19.1蒸发器，属可变旁路。惊过式、回路外专用蒸发器。CyPraneTeC系列蒸发器：Tec4型为当今最先进的，属可变旁路，拂过式、回路外，自动温度补偿专用蒸发器。6 .CO2吸收器：紧闭式麻醉机的必备装置，借吸收罐中的碱石灰（或钢石灰与CO2起化学反应的性能，清除呼出气中的Co2。有两种类型：a.来回吸收式C02吸收器：结构简单，将吸收罐置于病人呼吸面罩或气管导管与储气囊之间使用现已废弃不用。b.循环吸收式C02吸收器，安
5、装在循环紧闭式麻醉机上使用。7 .C02吸收剂：麻醉中常用的有两种：碱石灰（钠石灰和钢石灰，以前者为通用。用以吸收病人呼出的Co2。为判断碱石灰的吸收效能，除以指示剂颜色改变和温度作为指标外，其颗粒的坚硬度也可作为一项粗略指标，但最可靠的依据是临床观察是否存在CO2蓄积征象。8 .导向活瓣：导向活瓣为循环麻醉机的主要部件之一，由两个方向相反的活瓣成对组成，安装在C02吸收器邻近，一个于吸气时开启、呼气时关闭，称吸气活瓣，另一个于呼气时开启、吸气时关闭，称呼气活瓣。由此引导气流在麻醉机内呈单方向运行。使用过程必须保持活瓣开启灵活，关闭严密。9 .逸气活瓣和废气清除阀：逸气活瓣是循环紧闭麻醉机上的
6、必备装置，一般安置在麻醉机的吸气侧，平时处关闭状态，仅于需要时作临时开启，由弹簧控制其阻力在0-25CmH20之间的可调范围，使它仅于机内气流压力超过预调阻力时才开启而排出机内多余气体。10 .面罩、贮气囊和呼吸管（螺纹管，有大，小、长，短不同的型号，按年龄、体重选用。（二）麻醉机的其他部件（安全装置）1.监测系统：随着医学的发展，在麻醉机上装配的监测系统越来越全面和精良，包括呼吸、循环系统的各项常用的监测项目，吸入气或呼出气中，各种气体浓度的测定。2.报警装置：多种多样，有压力、漏气等报警，以提高使用时的安全性。3 .呼吸器：较先进的麻醉机一般均附有呼吸器。4 .麻醉残气清除系统和各种附件、
7、接头等。（三）麻醉机类型L按功能多少分：全能型，普及型，轻便型2 .按流量高低分：高流量与低流量3 .按使用年龄分：成人用，小儿用，成人小儿兼用。（四）麻醉机使用前的检查麻醉前应对拟使用的麻醉机（包括呼吸器）进行全面检查，以保证安全。1.观察麻醉机整体，检验电器设备.2.检验氧源，测试流量计，注意气源应有足够的压力。3.检验导向活瓣的功能状态。4 .检验麻醉机通气系统是否漏气，呼吸管与连接接头是否密合适用。5 .测试逸气活瓣及废气清除系统的排气灵敏状况，有条件时应连接废气吸附器。6 .检查CO2吸收罐钠石灰的性能7 .测试呼吸机是否存在漏气故障，呼吸机管道及呼吸器大小是否合适。8 .预设各种监
8、测装置(如气道压、潮气量，频率等的高、低限报警阈值。9 .先进高档的麻醉机，应首先开机自检后才按要求调试。病例分析：某中年男性患者行胃次全切除术，术前各项检查基本正常，心、肺、肝、肾功能正常，施静吸复合全麻。术中呼吸频率及潮气量均符合要求，麻醉深度适宜，但病人血压高、心率快，通过加深麻醉不能改善，检查钠石灰为白色，颗粒很硬，钠石灰罐不发热，急查血气PaCo268mmHg,试问病人BP高、HR快的原因是什么?怎样处理？102监护仪的使用一 .目的要求：熟悉监护仪常见类型和型号的使用方法。二 .见习时数：3学时三 .见习方法：讲解并示范各种监扩仪的使用四.具体内容：临床麻醉中常用的监护仪有心电监护
9、仪、脉搏血氧饱和度监护仪及自动化无创伤性血压监测仪。(心电监护仪的使用：L心电监测导联(1导联选择：临床常用双极导联，反映两电极间电压差别。导联常用于监测心律失常和下壁心肌缺血。胸前导联：临床监测时应用较多，心电信号大.肌电干扰少，对病人四肢活动无影响。胸前I导联：正极在左锁骨下，负极在右锁骨下。胸前II导联：正极在左胸大肌下，负极在右锁骨下。胸前In导联：正极在左胸大肌下，负极在左锁骨下。上述三种胸前导联的接地电极可随意安置，一般均放在右侧胸大肌下方。2 .使用注意事项：详细阅读使用操作说明书：打开监扩仪电源开关，接好地线；根据需要贴好电极片；将导联线与电极及监护仪连接妥当；调整图像对比及阴
10、暗，QRS波幅度、设置心律失常及心率报警上、下限：监护仪使用完毕后,收好导联线，关闭监护仪电源。3 .心肌缺血及危险心律失常的识别：ECG示ST段水平型或下斜型降低、T波低平或倒置，提示存在心肌缺血；ECG监测可识别室性早搏，室性心动过速、房颤、室颤等对血流动力学有明显影响的心律失常，还能识别低K+、高K+等电解质紊动所致心律失常。（二脉搏血氧饱和度仪的使用1 .原理：氧合血红蛋白（HbO2对66Onm波长的红光吸收较还原血红蛋白（Hb少，而对940nm波长的红外线吸收较多，Hb则相反。脉搏血氧饱和度仪的探头一侧发光，通过组织后，由探头另一侧的光探测器接收，将光信号转变为电信号放大后根据Bee
11、r定律由微机换算成SPc）2。脉搏则由指容积脉搏波的频率或间距测得，心脏收缩时手指血容量增多，光吸收量最大，心脏舒张时，手指血容量最少，光吸收量也最小。2 .使用方法：将探头放在指端、耳垂等处，小儿探头可放在手掌与手背或足背与足底。3 .临床意义：具有无创、连续，不需定标、准确可靠等优点，同时测定脉搏和血氧饱和度；正常人在吸入空气时，SPo2大于等于95-97%；监测氧合功能：连续监测SpO2可早期发现低氧血症；反映循环状态：低血压、寒冷等，周围血管收缩，搏动性血流减少，指容积脉搏波波幅降低，反之，波幅升高。4 .注意事项：贫血，胆红素升高，亚甲蓝染料等可使SpO2降低，碳氧血红蛋白及甲基血红
12、蛋白可使SpO2读数偏高；选择合适的探头，手指探头常放在食指上,光线从指甲透过，探头固定良好；指容积脉搏波显示正常才能保证SpO2准确，手指过冷，外周血管收缩，SPo2不能显示。（三自动化无创伤性血压（NlBP监测仪的使用NIBP是现代临床麻醉和ICU中使用最广的自动化血压监测法，是80年代心血管监测史上又一重大发展。1.基本原理：目前临床上使用的NlBP是采用振荡技术，即于上臂缚上普通橡胶袖套，测压仪内装有压力换能器，充气泵和微机等，可定时（连续，1、2分钟，0.5、1小时自动化使袖套充气或排气。当袖套充气压迫肱动脉时，动脉搏动消失，接着渐渐排气，动脉搏动大小就形成袖套压力的变化。通过压力换
13、能器又形成振荡电信号，经放大器将信号放大，振荡最大时为平均动脉压。而收缩压和舒张压的数值是通过检测压力振荡变化率各方程式而得。测压仪能自动定时显示收缩压、舒张压，平均动脉压和脉率。该仪器对伪差的检出相当可靠，如上肢活动时使袖套充气暂停，接着测压又自动进行。为适应不同年龄病人和血压高低的要求，测压仪能自动检出袖套的大小，从而确定所需充气量，随后根据实测动脉压自动调节充气量，使袖套内压总是超过前一次收缩压约35mmHg,测压仪内还安装各压力上、下限报警装置，当实测动脉压超过预置的上、下限时，该仪器即发生声光报警。2.使用方法：市场上销售的NlBP监测仪分单机和组合两类。前者仅监测收缩压、舒张压、平
14、均动脉压和脉搏；而后者除BP、HR外，尚可监测ECG、PETCO2、体温及气体和吸入全麻药浓度等；也有的监测仪与呼吸功能参数组合，也可与有创血压监测组合。（1使用前宜熟读监测仪的使用说明，了解其特性、电源、不同规格的袖套、充气和排气管道、各按键的功能、微机菜单、手控和自控状态、定时范围、报警装置、上、下限范围及报警消音等。（2开机前，先于病人上臂固定好合适的袖套，保证袖套充气后能压迫肱动脉，接着开启电源开关，按各监测仪说明要求逐项进行。（3NlBP单机操作简便，通常先定时，诱导前5分钟自动测量一次，诱导时改为12分钟一次，以后根据病情变化可选择测量时间或手控（Start。（4NIBP组合，使用
15、前熟悉菜单内容，按菜单顺序操作。3.临床应用优缺点：优点：（1无创伤、重复性好；（2操作简便，容易掌握；（3适应范围广，包括不同年龄的病人、各种大小手术、高血压病人及估计血压波动较大者；（4自动化，按需要定时测压，省时、省力；（5与袖套测压法、直接测动脉压法相关性良好，测平均压尤为准确。缺点：（1不能连续反映每一心动周期的血压；（2无动脉压波形显示；（3低温时外周血管强烈收缩、血容量不足，低血压时均影响测量结果；（4测压间隔时间太短，测压时间过久，测压频繁，可能发生上肢神经缺血，麻木等并发症。病例分析：某中年女性，拟行卵巢肿瘤摘除术，术前各项检查正常。但心电图结果未追回，入室后由一实习同学为病
16、人连接监护仪，采用胸前导联，其连结方式为：胸前I导联：右锁骨下正极一左锁骨下负极；胸前H导联：左胸大肌下正极一左锁骨下负极。ECGI、II导联均显示P波、QRS主波向下，T波倒置。同学告诉老师说，此病人存在冠心病心肌缺血。试问该同学的诊断正确吗?病人ECG真有问题吗？附：肌松监测一.目的要求：了解肌松监测仪的使用方法。二.见习时数：1/2学时三.见习方法：示范肌松监测仪的使用四.具体内容：肌松监测仪使用方法（以Biometer加速度仪（丹麦为例：测定方法是刺激尺神经记录拇指位移时的加速度经换能器转变为电信息，然后放大再经信息分析处理后显示或记录。具体操作步骤：1.接好电源，加速度仪充电。2 .
17、表面电极Q个，正、负极置于左侧前臂近腕尺侧，两个电极相距ICm,正极置于近心端，负极置于远心端。表面电极与尺侧接触面积不能太大（中心直径不大于6mmo采用双面粘贴，为减少阻抗，表面涂电极胶。3 .换能器探头用不导电胶布固定于拇指拇腹，其余4指用固定粘带固定好，限制与拇指接触，影响结果。4 .让病人入睡后才开机（否则引起疼痛和触电样感觉。开机后调节刺激电流强度不大于60mA,进行肌颤搐高度定标（通过调整Gain值来定肌颤搐高度为100%。5 .选择神经刺激方式：常用单次肌颤搐计数（TW或四联串刺激（TOF。6 .监测肌松药起效时间、临床作用时间，恢复指数等。监测结果显示于加速度仪显示屏上或打印在
18、记录纸上。附：脑电监测一 .目的要求：了解数量化脑电图（QEEG监测仪的使用方法。二 .见习时数：1/2学时.见习方法：示范QEEG监测仪的使用。四.具体内容：数量化脑电图（QEEG监测仪采用计算机自动分析处理。将原始脑电图数量化，使其分析的结果更加客观精确。近年来该仪器已逐渐用于麻醉深度的监测。监测方法：AspectA-IOoO型QEEG监测仪（美国连续监测患者QEEG,采用Ag-AgCi电极。按国际1020标准连接，一般采用双极导联，一电极置于前额.另一电极置于耳后，具体电极滤波范围0.550HZ,记录麻醉前，麻醉用药中的双频谱指数（Bis,95%边缘频率（SEF、中间频率（MF,便于分析
19、脑功能的改变。附：心输出量监测一 .目的要求：了解心输出量监测的方法二 .见习时数：1/2学时.见习方法：入手术室体外循环房间观看CO2测定具体操作（有创法。四.具体内容：心输出量（Co2是反映心泵功能的重要指标，通过CO2测定，可判断心脏功能，诊断心衰和低心排综合征等，测定方法分无创法和有创法。（一无创伤性监测：1.心阻抗血流图2.食管超声心动图3.食管、气管多普勒心输出量监测（二有创伤性监测，温度稀释法或热稀释法1 .原理：利用三腔气囊漂浮导管测定。用比血液冷的溶液作指示剂，从位于右房水平离导管端30Cm处导管腔的开口注入。溶液随血液的流动而被稀释，在稀释过程中溶液吸收热，其温度逐渐升高至
20、与血温相一致。在离导管开口4cm处的热敏电阻很快感知溶液的温度与血温取得一致的过程，通过记录得温度时间稀释曲线。2 .具体步骤：（1将特制的漂浮导管（SWanGanz导管经静脉（右颈内V、股V插入上腔或下腔V,又通过右房、右室、肺动脉干和左，右肺动脉分支，直至肺小动脉，称肺小动脉插管（PACo（2通过PAC可测得中心静脉压（CVP、肺动脉平均压（PAP及肺毛细血管楔压（PAWP。（3通过PAC注入Jre生理盐水（每次5ml或IOml,监测仪自动算出CO2,并计算出每搏量（SV、每搏指数（Cl等。3.注意事项：（1注意注射速度.注速越快，测定值较可靠（IOml液体在4秒内注入较好。（2病人不同病理可影响CO2测定的准确性，应在一段时间内反复多次测定，并取其平均值。
