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1、第十五章泌尿生殖系统第一节肾动态显像一、原理静脉注射经肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、排泌而不被回吸收的放射性显像剂，用SPECT或V-照相机快速连续动态采集包括双肾和膀胱区域的放射性影像，可依序观察到显像剂灌注腹主动脉、肾动脉后迅速集聚在肾实质内，随后由肾实质逐渐流向肾盏、肾盂，经输尿管到达膀胱的全过程。肾动态显像是检测泌尿系统疾患简便、无创、准确、灵敏的常规方法，包括肾血流灌注显像和肾功能动态显像，可以提供双肾血流、大小、形态、位置、功能及尿路通畅等多方面信息、。应用计算机感兴趣区(Re)I)技术,依据双肾系列影像而获得的双肾时间与放射性计数曲线，称为肾图。该曲线可反映肾脏的功能状态和尿路
2、排泄通畅情况的半定量指标。本法也可利用双肾早期集聚显像剂程度，通过特定的计算机软件来获得总的和分肾的有效肾血浆流量(ERPF)和肾小球滤过率(GFR)。本法灵敏度高，当血浆BUN100mgdl和Scr10mgdl时仍可使双肾显影。二、方法(一)显像剂1 .肾小球滤过型显像剂99mc-二乙撑三胺五乙酸(99rnTc-diethylenetriaminepentaaceticacid,99mTc-DTPA)成人剂量为185740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg(最小为74MBq,最大为370MBq)。2 .肾小管分泌型显像剂99m1c筑基乙酰基三甘氨酸(99mTc-mercaPtoacetylt
3、riglycine,99mTc-MAG3)新t口双半胱氨酸(99mTc-ethulenedicysteine,99mTc-EC)成人剂量为296370MBq,儿童剂量为3 .7MBqkg(最小为37MBq,最大为185MBq)o邻碘马尿酸钠(明-OrthOiOdOhiPPUrate,13Il-OlH)和123I-OIH仅用于肾功能动态显像。成人剂量分别为11.1MBq和37MBq。3.其他显像剂99mc.葡庚糖酸盐(99mc-gIUCohePtonate,99mc-GH)既可作为肾血流灌注和功能显像常用药物，也可作为肾皮质显像药物。成人剂量为370740MBq,儿童齐惺为74MBqkg(最小为
4、74MBq,最大为370MBq)O高锯酸钠(99mcO”仅用于肾血流灌注显像。成人剂量为370740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg(最小为74MBq,最大为370MBq)。(二)显像方法1 .病人准备检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg,显像前排空膀胱。99mc和123|标记物为显像剂时，无特殊准备。2 .体位常规肾血流灌注显像和功能显像：坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测：仰卧位，前位采集。3 .操作程序肘静脉弹丸式注射显像剂，同时启动采集开关，行连续双肾动态采集。肾血流灌注显像：l2s帧,共60s。肾功能动态显像：3060s/帧,共2040min.4 .图像处理应
5、用感兴趣区（ROl）技术分别勾画出双肾区及腹主动脉区或心影区，获取双肾血流灌注和功能曲线，应用专用软件计算相关定量参数。三、适应证1 .了解双肾大小、形态、位置、功能及上尿路通畅情况；2 .估价肾动脉病变及双肾血供情况，协助诊断肾血管性高血压；3 .了解肾内占位性病变区域的血流灌注情况，用以鉴别良、恶性病变；4 .诊断肾动脉栓塞及观察溶栓疗效；5 .监测移植肾血流灌注和功能情况；6,肾外伤后，了解其血运及观察是否有尿漏存在；7 .腹部肿物的鉴别诊断，确定其为肾内或肾外肿物；8 .肾实质病变主要累及部位（肾小球或肾小管）的探讨；9 .非显像肾图疑有对位影响或不能区分功能受损与上尿路引流不畅而临床
6、需要鉴别诊断。四、正常所见（一）肾血流灌注显像腹主动脉上段显影后24s,两侧肾动脉影几乎同时显影，随后出现完好“肾影，并逐渐变得清晰。此为肾内小动脉和毛细血管床，即肾小球和二次毛细血管的血流灌注影像，两侧基本对称，其影像出现的时间差和峰时差均小于l2s,峰值差小于25%。（见图151）图15-1正常肾动脉灌注显像（二）肾功能动态显像肾脏血流灌注显影后，肾影逐渐增浓，经24min肾影最浓，双肾形态完整，放射性分布均匀，显像剂尚未随尿液经肾盏、肾盂排入膀胱，此时肾影为肾实质影像。此后肾影周围组织的放射性逐渐消退、减低，肾盏、肾盂处显像剂逐渐增浓，输尿管可隐约显影或不显影，膀胱于注射显像剂后3min
7、开始逐渐显影、增浓、增大。在2040min显影结束时，肾影基本消退，大部分显像剂集聚于膀胱内。（见图15-2）图15-2正常肾动态功能显像五、临床评价L肾实质功能的评价双肾功能包括肾小球功能和肾小管功能。临床应用不同的显像剂，可用于判断不同的肾脏功能。通常肾小球功能损害先于肾小管，而肾功能的损害往往表现为球管平衡现象，即肾小球和肾小管功能的损害基本一致。肾动态显像在评价肾功能方面明显优于肾流静脉造影（IVP）,尤其对于严重肾盂积水或其他原因所致的残余肾功能方面。B超、CT和MRI在判定双肾形态、结构、大小及液性组织方面具有很大的优势，而在功能测定方面，主要依据双肾组织的密度变化。核医学显像方法
8、通过肾小球滤过或肾小管上皮细胞摄取、分泌显像剂来判定肾脏的小球和小管功能，是一种功能显像，因此，在肾功能的评价方面具有得天独厚的优势。2 .上尿路通畅状况的判断肾动态功能显像可显示双侧上尿路通畅情况。上尿路通畅时，结果同正常影像。上尿路梗阻时，因梗阻程度、部位不同，影像结果不同。其典型影像特点为：肾盏和（或）肾盂显影明显、扩张，显像剂浓聚，消退延缓，有时可见梗阻上方输尿管显影、扩张。因尿路梗阻程度和时间不同，患侧肾功能状况也有很大差别。部分梗阻、时间较短时，同侧肾功能受损程度小；完全梗阻、时间长，可致该侧肾功能完全丧失。在患侧肾功能正常时，IVP灵敏度明显低于肾功能显像。当水负荷不足，膀胱内尿
9、液充盈，休克、弥漫性肾小管腔淤塞或压力明显增高时，肾功能严重受损时，肾内影像持续不退，可出现假阳性结果。若与单纯肾盂扩张鉴别时，可行利尿介入试验。3 .协助诊断肾血管性高血压肾血管性高血压由单侧或双侧肾动脉主干或主要分支狭窄引起高血压。肾动态显像已成为协助诊断单侧肾血管性高血压的常规方法。其影像特点为患侧肾血流灌注减低，影像延迟，肾实质影像小，多伴肾功能受损，肾图曲线呈小肾图型。临床诊断可疑时，可行疏甲丙脯酸介入试验，能明显提高单侧肾血管性高血压的诊断率，最终确诊尚需行肾动脉造影。4 .肾内占位性病变的鉴别诊断肾动态功能显像显示肾内局限性显像剂分布缺损或稀疏，血流灌注也出现缺损或稀疏，通常为良
10、性病变，如囊肿、脓肿、缺血性病变等，若血流灌注出现显像剂分布正常或增高影，多提示为肾内恶性病变。因肾内占位性病变较小，核素显像方法诊断的灵敏度和特异性均低于B超、CT等其它影像学方法，故常规不做首选。5 .移植肾的监测移植肾通常被手术置于右骼窝(见图15-3),术中和术后伴有许多合并症，根据解剖结构可分为肾前性，肾性和肾后性。肾前性包括：血管阻塞，肾动脉狭窄,动脉撕裂等。肾性包括：急性肾小管坏死(血管动力性肾病,ATN),急慢性环胞素A中毒性肾病，排异反应，梗塞，出血，移植肾破裂和动静脉疹等。肾后性包括：腔内梗死，输尿管狭窄，血凝块，腔外梗阻，肾周液体储集，尿漏，脓肿和膀胱输尿管返流等。图15
11、-3正常移植肾的泌尿系动态影像排异反应分成四种：超急性排异反应(hyperacuterejection),加速排异反应(acceleratedacuterejection),急性排异反应(acuterejection)和慢性排异反应(chronicrejection)0出现超急性排异反应的受者体内事先已存有抗供者组织抗原的抗体，包括抗供者HLA抗体和血小板抗体。在肾移植时，此反应可以预防，关键在于二者血型要相同。其唯一补救措施为再移植。通常于术后即刻出现，术中移植肾色泽若变黑肿胀便可诊断。可通过放射性核素显像获得诊断，表现为移植肾无血流灌注和功能丧失，显像剂分布缺损，需与血管梗塞相鉴别。急性排
12、异反应多见。典型反应发生于术后的57天内，主要由T细胞的免疫反应所致。临床主要表现为发热，移植肾肿大，局部胀痛。移植肾活检是诊断排异反应的金标准。放射性核素显像显示移植肾血流灌注减低，功能差，应与ATN鉴别。加速排异反应见于曾有输血和器官移植病史患者，此类患者对移植肾过度敏感，时常发生于术后第一周。慢性排异反应为一种延后排异反应，可发生于移植术后半月到半年。该过程发展隐匿，缓慢，移植肾功能逐渐减退，免疫损伤主要是血管慢性排异以及非免疫损伤机制所致组织器官退行性变。放射性核素显像示移植肾血流灌注减低，肾皮质聚集显像剂减少、延缓，尿液形成减少。急性肾小管坏死(ATN),现称为血管收缩性肾病(VaS
13、Omotornephropathy),几乎全部出现在尸体移植肾中，活体移植肾罕见。该并发症时常出现于术后24小时内，于13周消失，表现为肾功能恢复，排尿量正常。是由肾素-血管紧张素系统局部活性引起的肾内反射性缺血性反应。核素显像表现为血流灌注好，肾功能差,尿液排出量减少。肾盂输尿管或膀胱输尿管处术后早期，可能出现尿漏。核素显像示上尿路外异常放射性浓聚，形状不规则，外缘边界不清。6 .肾外伤肾脏遭受外伤后，肾内血管、组织损伤，其血运可能降低；肾外包膜或输尿管破裂，尿液将出现于泌尿系统之外，形成尿漏(见图15-4)。图15-4右侧上尿路尿漏六、注意事项检查过程中，患者须保持体位不动，弹丸注射需高质
14、量；显像剂标记率要大于96%o第二节肾功能检查介入试验介入试验是充分利用药物或其他负荷方式，改变肾脏的正常或病理生理过程，获得更多的肾功能信息，达到诊断的目的。最常开展的有利尿剂介入试验和疏甲丙脯酸（CaPtOPril）介入试验。一、利尿剂介入试验（一）原理非梗阻性肾盂扩张病变的放射性活性延迟潴留是因其扩张、容积增大所致。当注射利尿剂，增加尿流量后，可迅速将扩张的非梗阻性集合系统中的显像剂排出。而在机械性梗阻病变中，因液体量增加，而尿路不畅，肾盂空间变小，结果导致梗阻部位近端放射性药物潴留。该试验要求梗阻侧肾脏必须拥有足够的功能对利尿剂作用做出充足的反应。反应程度取决于利尿剂注射的时间，所给利
15、尿剂的种类和量，给药途径以及患者显像时的水负荷状态。（二）检查方法1 .显像剂（1）肾小球滤过型显像剂：常用99mc-DTPA,成人剂量为370740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg（最小为74MBq,最大为370MBq）o（2）肾小管分泌型显像剂：99m1c-MAG3和99mcEC常用，成人剂量为296370MBq,儿童剂量为3.7MBqkg（最小为37MBq,最大为185MBq）o2 .显像方法（I）病人准备：检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg0老年人和儿童最好留置尿管，若未插尿管，显像前须排空膀胱。（2）体位：坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测采用仰卧位，前位采
16、集。（3）操作程序：肾显像和肾图操作程序、采集条件及图像处理同第一节肾功能动态显像。注射速尿后应至少采集双肾影像20min以上。静脉注射速尿时间有三种：注射显像剂后1520min；与显像剂同时注射；注射显像剂前5min。成人常规缓慢（12min）静脉注射40mg,儿童1mgkg,最大40mg。（三）适应证L肾盂输尿管连接部显像剂潴留的鉴别诊断（包括机械性上尿路梗阻、单纯肾盂扩张和尿路反流）；2 .对机械性上尿路梗阻手术后，观察梗阻是否已解除；3 .随访单纯肾盂扩张的变化。（四）结果分析L正常结果在正常集合系统状态下，放射性核素时间活性曲线（timeactivityCUrVe,TAC）显示，在注
17、射显像剂后数分钟内，放射性活性迅速达到高峰，随后自然而快速的减少。速尿的介入可加速示踪剂的排泄。血流相显示血流灌注影像正常，皮质功能相正常。2.非梗阻性肾盂扩张当肾盂扩张侧肾功能正常时，TAC的起始部分与正常肾功能的相似。随后显像剂持续集聚，无锐利、狭窄的计数高峰。可见一注射药物后的2030min高坪线。注射速尿后，放射性活性迅速减少，显示速尿作用后引发的大量尿液排出（见图15-5）。对速尿的急剧反应，说明肾盂肾盏处积液为非梗阻性肾盂扩张所致。血流相显示血流灌注影像正常，皮质集聚显像剂轻度降低，降低多少与其受损程度有关，但皮质通过时间正常。注射速尿后，肾盂处放射性明显减少。图15-5非梗阻型尿
18、路扩张的利尿肾图I3.机械性梗阻分为急性梗阻和慢性梗阻，部分梗阻和完全梗阻。不同的梗阻状况核素影像和肾图表现不完全相同。通常TAC的起始部分没有正常肾功能的锐利高峰。之后显像剂持续集聚，在注射药物后的2030min出现一个高坪线。注射速尿后，梗阻肾脏显示无明显的尿流量排出，TAC无大的变化。血流相显示血流灌注轻中度减低，皮质集聚显像剂的量可从无到正常，其表现与受损程度一致。注射速尿后，肾盂处放射性无明显减少（见图15-6）。图15-6左尿路梗阻伴肾盂积液（五）临床评价肾盂积液或肾盂输尿管积液可由多种因素所致，包括膀胱输尿管返流，尿道感染，先天性尿道发育不全，尿路梗阻等。在临床上，经常遇到由肾盂
19、输尿管肌肉松弛或结构异常等因素所致的集合系统扩张。由于机械性梗阻和非梗阻性尿路扩张的治疗方案、疾病预后明显不同，因此，对二者的鉴别诊断就显得格外重要。若梗阻因素未能完全去除，将会引发炎症，甚至肾功能受损，肾皮质萎缩。常规可通过B超和静脉肾盂造影（intravenouspyelography,IVP）诊断肾盂积液，由于B超不能反映肾功能，IVP仅能反映大致的肾脏功能，因此，尿路积液的原因难以确定。在尿路只有部分梗阻时，肾功能受损较少;尿路完全梗阻时，还可时常见到无肾盂积液的状况。所以，对有明显尿路梗阻的肾脏进行早期手术治疗，可以保存或改善肾功能。而其它原因所致的尿路扩张仅需药物治疗。放射性核素显
20、像可用于尿路梗阻的诊断，肾皮质功能损伤的评价，手术最佳时机的选择，以及治疗效果的观察。（六）注意事项检查时病人必须保证足够的水负荷，检查前排空膀胱避免膀胱过度充盈造成的显像剂滞留假象。二、筑甲丙脯酸介入试验（一）原理肾血管性高血压伴有肾动脉主干或大分支狭窄，导致其远端肾脏血液动力学和体内激素水平的明显变化。若狭窄严重（狭窄350%）,其远端的肾动脉压和血流量将会暂时性降低，刺激患侧肾脏的近球小体分泌肾素。肾素（renin）作用于肝脏合成的血管紧张素原，使其转换为血管紧张素I（Al）,Al在血管紧张素转换酶（ACE）作用下又转换为血管紧张素（An）。患侧肾动脉血流灌注压降低，刺激All生成，对肾
21、小球出球小动脉产生收缩效应，使肾小球血流灌注压和滤过压增高，维持正常的GFR值。ACE抑制剂抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，可使ACE活性降低，阻断A工转化为A,An浓度减少。疏甲丙脯酸是一种良好的ACE抑制剂，可阻断An的生成，舒张肾小球出球小动脉，球内滤过压降低，超滤液形成明显减少，GFR减少，放射性显像剂潴留（见图15-7）。该变化可通过磕甲丙脯酸肾显像表现出来：口服磕甲丙脯酸前，基础肾显像显示患侧肾脏功能正常或轻度异常；筑甲丙脯酸介入后，筑甲丙脯酸肾显像显示患侧肾功能出现异常或原有异常明显加剧。这种双侧肾脏功能的不对称性，可明显提高检出肾血管性高血压（renovascularhy
22、pertension,RVH）的灵敏度和特异性。在检测双侧肾动脉狭窄（renalarterystenosis,RAS）时，筑甲丙脯酸肾显像的不对称性可明确较重侧病变，但不能可靠的确定另一侧是否存在病变。利尿和运动可加大疏甲丙脯酸介入前后患侧肾功能的差别，从而提高筑甲丙脯酸肾显像的准确性。图15-7筑甲丙脯酸介入试验原理（二）检查方法1 .显像剂参见第一节肾动态显像。2 .显像方法（1）病人准备停服血管紧张素转换酶抑制剂1周，B受体阻滞剂3天以上。体位及其它同第一节肾功能动态显像。（2）操作程序在筑甲丙脯酸介入试验前，常规行肾动态显像或肾图检查，作为基础对照。隔日口服疏甲丙脯酸2550mg（粉末
23、状），每隔15min测一次血压，至Ih时，饮水300500ml或8mlkg,采集条件、图像处理和其它同第一节肾功能动态显像。（三）适应证协助诊断肾血管性高血压。（四）临床评价将疏甲丙脯酸介入试验的肾影像和肾图与首次肾动态显像结果比较。若患肾影像出现和消退延缓，肾图曲线峰值降低、峰时和排泄明显延缓，表明该试验为阳性，支持肾血管性高血压的诊断。随着经皮穿刺肾动脉扩张术（PerCUtaneoUSrenalangioplasty,PTRA）和肾脏外科技术的不断更新和发展，临床更加专注于可治愈性高血压疾病一RVH。同时，有相当一部分人患有肾动脉狭窄而血压正常，因此单纯肾动脉狭窄和肾血管性高血压病的鉴别就
24、显得重要。作为诊断RAS的金标准肾动脉造影和其它影像学诊断方法,有助于RAS和其狭窄部位以及肾动脉狭窄病因学的诊断。但其只能提供解剖学信息，不能给出血液动力学和功能方面的信息。筑甲丙脯酸介入肾显像可动态观察肾脏的血流灌注，摄取，排泄功能，对缺血肾有一定的诊断价值，是RVH筛选诊断及术后随访的简便方法。该方法检查目的有二：、探测由肾血管狭窄引起并经PTRA治疗有效的高血压；、辨别非肾血管性高血压，避免不必要的肾动脉造影和扩张血管治疗。（五）注意事项在口服疏甲丙脯酸前后，必须定时监测血压，以防血压突然降低。第三节肾静态显像一、原理通过静脉注射被有功能肾小管上皮细胞特定摄取而清除缓慢的显像剂，使肾脏
25、清晰显影，可以获得相关的肾脏信息，如肾脏的大小、形态、位置、分肾功能及占位性病变等。二、检查方法（一）显像剂1. 99rnTo二疏基丁二酸（99mTc-dimercaptosuccinicacid,99mTc-DMSA）40%以上的显像剂与肾小管细胞结合。成人剂量为74185MBq,儿童剂量为L85MBqkg（最小为22.2MBq）o2. 99fnTc-葡庚糖（99mcgucheptnate,99mfc-GH）参见第一节。成人剂量为370740MBq,儿童剂量为7.4MBqkg（最小为74MBq,最大为370MBq）（I（二）显像方法1 .病人准备一般无特殊准备。不合作者（如儿童、意识障碍者）
26、给予适量的镇静剂，以确保显像过程中保持体位不变。显像前排空膀胱。2 .体位常规取仰卧位，有时也可取坐位。平面显像：后位、前位、左后斜位、右后斜位，必要时行左侧位和右侧位显像。3 .操作程序静脉注射显像剂后2h,分别行双肾平面和断层显像。4 .采集条件探头配置低能通用型准直器，平面采集3xl55xio5计数或配置针孔准直器，平面采集IXIOS计数；断层时，探头配置低能高分辨准直器，360。椭圆旋转采集，3。6。/帧，2040s帧。5 .图像处理平面影像无需特殊处理；断层影像需重建，选用适当的滤波函数，进行衰减校正。三、适应证1 .了解双肾大小、形态、位置；诊断肾畸形和肾萎缩；2 .肾内占位性病变
27、、缺血性病变和破坏性病变（包括疤痕和外伤）的检测;3 .分肾功能的测定；4 .鉴别诊断腹部肿物与肾脏关系；5 .观察尿毒症肾脏的影像与功能；6 .进一步证实单侧肾功能减低和肾缺血情况。四、正常影像双肾呈蚕豆状，影像清晰，轮廓完整，肾门平第2腰椎，双肾纵轴呈八字形，右肾多较左肾略低和宽，左肾较右肾略长。大小约为IIem6cm,两肾纵径差L5cm,横径差L0cm0肾影周边显像剂分布增高，肾门和中心处稍低，两侧基本对称（见图15-8,图15-9）。图15-8正常肾静态显像（99mTc-DMSA）图15-9正常断层肾影（99mTc-DMSA）五、图像分析（一）肾脏大小及位置异常肾静态显像可直接显示肾实
28、质全影，且影像清晰。肾下垂多见于一侧肾脏，若肾影中心下降3cm即属肾下垂。游走肾于坐位时，明显下降，且小于卧位影；卧位时，肾影大小、位置基本与对侧正常肾脏相同。异位肾时，常可见正常肾区仅有一侧肾脏，而在腹、盆腔有另一发育欠佳的异位肾（见图15-10）。本法因是形态和功能双重检测方法，对异位肾和单侧肾缺如（见图15-11）方面要优于B超和CT等影像学方法，且还可常用于确定腹、盆腔肿物与肾脏有无关系。图15-10左肾盆腔异位图15-11右肾缺如（二）肾形态异常本法可明确显示先天性肾畸形，如马蹄肾、孤立肾、双肾一侧融合、重复肾等，并可了解其功能状况，马蹄肾是最常见的肾融合畸形，肾影可见病肾下极相连，
29、形似马蹄状，前位明显。多囊肾表现为囊区显像剂分布缺损或明显稀疏，残留肾组织显影。本法形态学显像逊于B超、CT等影像学方法，但观察肾畸形的功能优于其他影像学方法。（三）一侧肾不显影见于先天性肾缺如，肾功能丧失或肾切除术后，该侧肾区无显像剂浓聚，健侧肾脏常常代偿性增大。（四）双肾影显示不良提示双侧肾功能严重受损，残留肾功能组织明显减少。五、临床评价（一）肾内占位性病变单侧或双侧肾脏内单发或多发局限性显像剂分布稀疏或缺损区，多见于肿瘤、囊肿、缺血性病变或血管瘤等病变，本法无益于占位性病变性质的诊断，其特异性较B超、CT和MRl为低。（二）炎症性病变本法是诊断急性肾盂肾炎，肾脏瘢痕损害的金标准，其阳性
30、诊断率明显高于B超、CT、IVP等其他影像学检查。影像特点表现为肾内局限性显像剂分布缺损，可为单发性病灶，也可为多发性病变。单肾或双肾均可累及。急性肾盂肾炎早期由于炎症受累区肾小管上皮细胞受损，间质水肿使肾小球受压及肾小管周围毛细血管管腔闭塞引发局灶性缺血，使该部位出现局灶性显像剂分布稀疏或缺损。若此时治疗积极，方法得当，病灶处水肿消退，肾小管缺血得到改善，局灶性显像剂分布缺损将会消失，正常肾组织恢复功能。若治疗不积极，方法欠妥，造成炎性改变迁延不愈，受累处肾组织坏死，由纤维瘢痕取而代之，成为永久性放射性缺损区。由于长期炎症改变，使患肾长期处于水肿、缺血状态而致大量有功能肾组织受损坏死，出现肾
31、皮质变薄、轮廓缩小和多发显像剂分布缺损区。本法可确诊肾脏炎性改变，了解病变范围和程度，且可指导治疗和判断预后。六、注意事项注射显像剂后，建议患者多饮水，将未与肾小管细胞结合的显像药物排除体外。第四节膀胱反流显像一、原理通过直接或间接方法将放射性显像剂和生理盐水逐渐注入膀胱内，随膀胱充盈至受检者不能耐受时，嘱其排尿。并用体外显像仪器动态采集全过程，获得膀胱充盈、排尿和排尿后的膀胱输尿管影像，主要用于观察膀胱反流情况（图15-12）。图15-12双侧膀胱输尿管返流（直接法）二、方法（一）直接法常用的显像剂为99mc-硫胶体，剂量为37MBq。患者留置导尿管并固定。取仰卧位，后位采集，探头视野包括膀
32、胱、双侧输尿管和双肾。1.操作程序悬挂50Oml生理盐水并高出采集床至少30cm。经导尿管将显像剂注入膀胱,随后将上述液体经尿管快速滴入膀胱，同时行动态采集。膀胱充盈期：IOs/帧，共60s。排尿前：采集一帧30s图像。排尿期：2s帧，共120s。排尿后：采集一帧30s图像。（1）膀胱充盈期：持续灌注膀胱，直至液体滴注明显减慢或返流回输液管内为止,并观察和记录进入膀胱内的液体总量。通过下式估算膀胱容量：膀胱容量（ml）=年龄（岁）+230（2）排尿期：让患者坐于便盆上并背靠照相机，嘱其快速排尿，同时动态采集该过程。收集尿液并测定尿容量。（二）间接法显像剂、病人准备参见第一节，体位与直接法相同。
33、1 .操作程序此法为肾动态显像的延续。在肾动态显像结束后，让患者憋尿直至无法耐受为止，此时采集一帧30s图像。随后让患者坐于便盆上并背靠照相机,嘱其快速排尿，同时动态采集该过程。收集尿液并测定尿容量。2 .采集条件探头配置低能通用型准直器。排尿前：采集一帧30s图像。排尿期：2s帧，共120s。排尿后：采集一帧30s图像。三、适应证1 .反复泌尿系感染的患者；2 .下尿路梗阻和神经性膀胱患者，观察是否有尿返流存在;3 .观察尿返流疗效；4 .膀胱残余尿量的测定。四、正常影像各期影像中仅有膀胱显像，双侧输尿管和肾脏区域不显影。五、临床评价（一）膀胱输尿管返流的诊断尿道感染多由尿路逆行感染引起，多
34、见于儿童。其中约26%45%的患者伴有膀胱输尿管返流。正常成人膀胱输尿管连接处发育正常，不会引起尿液返流，该处瓣膜的活瓣功能、输尿管膀胱段的长度、走形均起重要作用。儿童时因膀胱输尿管连接处尚未发育成熟或发育不全，导致瓣膜关闭不全或输尿管膀胱段较短、走形垂直，使输尿管膀胱段无法正常闭合，从而引起尿液返流。因小儿输尿管长度生长发育明显快于其直径，故80%的儿童在成年后返流将会自然消失。传统的X线膀胱输尿管排空造影(VCUG)可提供清晰的膀胱、输尿管解剖结构，且可按国际膀胱输尿管返流标准进行分级。目前.，在许多情况下，放射性核素膀胱直接法显像已取代了传统的X线VCUG。其优点在于：较X线VCUG更灵
35、敏；辐射剂量很低；可计算膀胱残余尿量、出现返流时的膀胱容积、膀胱输尿管尿返流量和返流速率；其结果不受肾功能和肾积水程度的影响。间接法的优点：不用插尿管，可同时观察肾功能和形态。缺点：灵敏度低，假阴性率高；受肾功能和肾积水程度影响大；憋尿时间长，小儿难以配合。此法适用于较大年龄段儿童和成人。(二)膀胱残余尿量的测定用感兴趣区(ROl)方法计算膀胱残余尿量(ml)和尿返流量()：六、注意事项1 .女性患者最好首选直接法，男性儿童首选间接法；2 .在显像过程中，避免尿液污染探头和采集床；3 .直接法显像时，务必使生理盐水瓶高于受检者膀胱30Cm以上。第五节阴囊显像一、原理阴囊为一皮肤囊袋，阴囊壁由皮
36、肤和肉膜组成，肉膜在正中线向深部发出阴囊中隔将阴囊分为左、右两部分，分别容纳两侧的睾丸和附睾。睾丸动脉供应睾丸、附睾和鞘膜的血运，而阴囊壁血供来自于阴部动脉。当睾丸出现扭转、外伤或附睾炎症等病变时，阴囊内容物的血供状态将会改变。局部阴囊显像表现为显像剂分布缺损或增高。二、方法（一）显像剂99mTcO4-,成人用量为7.4MBqkg,总量为370740MBq,儿童用量为9.25MBqkg,最小剂量为74MBq。（二）显像方法1 .准备显像前按5mgkg标准口服高氯酸钾，封闭甲状腺。2 .体位仰卧位，前位采集。将阴茎固定于下腹部，并在阴囊中间放一细长铅条将两侧睾丸内容物分开。3 .显像方法肘静脉弹
37、丸式注射显像剂，同时启动采集开关，行阴囊血流灌注显像l2s帧，共60s。随后行连续5帧静态平面显像，500k帧。采集结束后，分别用热源标记（在右大腿根部）和铅条标记采集一帧图像，便于定位。三、适应证1 .睾丸扭转与急性附睾炎的鉴别诊断；2 .阴囊外伤程度、范围的辅助诊断；3 .阴囊内容物病变的辅助诊断。四、正常影像血流灌注相可见双侧骼动脉、股动脉显影清晰，睾丸动脉未见显影。血池相示阴囊内容物显影不清，显像剂分布不均匀，较两侧大腿软组织轻度增高，双侧对称。五、临床评价1 .急性睾丸扭转因外伤或其他原因致单侧或双侧睾丸急性扭转，致使血供中断，若不及时进行手术治疗，睾丸存活几率很小。而急性附睾炎仅需
38、保守治疗。影像学特点：患侧睾丸血流灌注减低或缺损；血池相示患侧阴囊中央显像剂缺损,周围因阴囊肉膜反应性充血而呈显像剂分布增高带（图15-13）。图15-13急性左侧睾丸蒂扭转2 .急性附睾炎或急性睾丸炎患侧血流灌注明显增加，血池相示显像剂分布弥漫性增高。慢性期显像剂分布可正常，若有脓肿形成,血池相示显像剂分布缺损，提示患侧阴囊内有坏死灶。3 .阴囊外伤其影像学表现主要依赖于阴囊损伤的范围和程度。轻度外伤时，病变部位呈现显像剂分布弥漫性轻度增高。睾丸或阴囊内有血肿时，该部位显像剂分布缺损，周边可伴有或无显像剂分布增高。4 .阴囊内占位性病变阴囊内囊肿和附睾内结核性干酪样坏死表现为显像剂分布缺损。
39、睾丸肿瘤多为无痛性肿胀，血流灌注增高，有坏死时，病灶中央可见放射性分布缺损。第六节肾小球滤过率和肾有效血浆流量一、肾小球滤过率测定(一)原理肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)是指单位时间(每分钟)内双肾生成的超滤液量，其正常值为125mlminL73m2(生理学方法)。利用仅从肾小球滤过而不被肾小管摄取或分泌的放射性显像剂，进行体外计数分析或双肾显像获得GFR,体外血样品分析仅可获得双肾总GFR,其值准确、可靠。双肾显像可通过“ROI技术处理获得分肾和总肾GFR值，但其可靠性较差。(二)方法1 .显像剂99mcDTPA显像用量参见第一节，血标本法用量为37
40、MBq,容积小于ImI；5】Cr-EDTA仅用于血标本法，用量为37MBq,容积小于ImI。2 .单血标本法于注射显像剂后18Omin抽取血样品，按下式计算GFR值：CI=-ln(ECVVt)ECV(tG(t);CI=总siCr-EDTA(Or99mc-DTPA)血浆清除率(ml/min)；ECV=细胞外液容积(ml)=8116.6体表面积(m2)-28.2；Vt=时间t时，示踪剂的分布容积(ml)；G(t)=(0.0000017t-0.0012)CI(-0.000775t+1.31)3 .双血标本法该法测定结果较单血标本法更为准确，需要分别获得90min或120min(第一次抽血时间)和24
41、0min(第二次抽血时间)的血样品，并立刻处理，计算公式如下：GFR=Dln(P1P2)(T2-T1)exp(T1nP2)-(T2lnP)(T2-T)D=注射放射性药物剂量(CPm)；PI=时间Tl时的血浆浓度计数(counts/min/ml)；P2=时间Tz时的血浆浓度计数(counts/min/ml)；4 .照相机显像法(1)测定GFR基础根据ChaChati等人GateS法技术，测定全肾及分肾肾小球滤过功能。使用V照相机，在注射显像剂后13min分别计算双肾内显像剂占注射总量的百分比。依据GateS公式计算GFR：双肾摄取显像剂百分比()=总肾GFR(mlmin)=双肾摄取显像剂百分比x
42、9.81-6.83y=肾脏深度；u=99mTc的衰减校正系数。2 .准备检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg,记录身高(Cm)和体重(kg),显像前排空膀胱。3 .体位坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测：仰卧位，前位采集。4 .显像方法肘静脉弹丸式注射显像剂，同时启动采集开关，行连续双肾动态采集。肾血流灌注显像：l2s帧,共60s。肾功能动态显像1560s帧,共2040min5 .图像处理应用感兴趣区(RoI)技术分别勾画出双肾区及腹主动脉区或心影区，获取分肾和双肾GFR值。(三)适应证1 .综合了解肾脏形态、功能和上尿路通畅情况；2 .移植肾的监测；3 .对各种肾病的肾
43、功能判断和疗效观察。（四）正常影像与参考值正常影像同正常肾动态显像。不同地域和医院的GFR正常参考值略有不同,且随年龄的增长而有所下降。推荐正常参考值为：男性10519mlmin,女性IoO15ml/min。（五）临床评价肾小球滤过率是一项重要的肾功能指标。当GFR下降4050mlmin时，BUN和血肌酢才会出现异常，因此，GFR是早期评价肾小球功能的重要指标，也是进行病情判断、疗效观察和移植肾监测的客观指标。（六）注意事项显像剂标记率必须大于96%以上，弹丸注射需高质量，皮下软组织不能有药物残留，以免影响结果的准确性。二、肾有效血浆流量（一）原理肾有效血浆流量（effectiverenalp
44、lasmaflow,ERPF）是评价肾脏功能的重要参数。如果血浆中的某一物质如酚红或马尿酸类衍生物，在流经肾脏时，可从肾小球滤过又由肾小管摄取、分泌，经过肾循环一周后可被完全清除掉，而不被重吸收，则该物质每分钟的尿中排出量应等于每分钟通过肾脏的血浆中所含的量。故该物质的血浆清除率即为每分钟通过肾脏的血浆量。而肾脏的血供量包括肾脏泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等）两部分，肾脏泌尿部分只占总肾供血量的92%95%,故称为肾有效血浆流量。（二）方法1 .显像剂131I-OIH和123I-OIH剂量分别为Il-IMBq和37MBq；99m1pjMAG3显像剂量为296370MBq,血标本法剂量为
45、37MBq。99mjEC仅用做显像法，剂量为296370MBq02 .单血标本法（1）邻碘马尿酸（OrthOiOdohiPPUrate）是PAH（对氨基马尿酸）的类似物，因此被临床常规用于测定ERPF。现临床多采用单血标本法，即在注射放射性显像剂后第44min获得单次血样品，并经体表面积校正后按下式计算ERPF（TaUXdS公式）：ERPF=II26.2l-e-008（Mn447.8）mmin1.73m2ID=注射剂量（cps）；Cn=CXBS1.73r2=经体表面积校正后血浆放射性计数（cpsIiterL73m2）；(3)MAG3是一种较新的测定ERPF的放射性药物,与131I-OIH测定值
46、有很好的相关性。根据MUlIer-SUUr等人的报道，MAG3测定ERPF的校正公式如下：ERPF=1.86C(MAG3)+4.6C=MAG3清除率，根据下式计算。ERPF=FmaXU-eMDCntMag)mmin1.73m2Fmax=2501.3-108.1t+2.656t2-0.0206t3ID=注射剂量(cps);Cn=CXBS1.73m2=经体表面积校正后血浆放射性计数(cpsIiterL73m2);=0.0236-0.00035tVag=3.897+0.3t-0.004812抽血时间在注射MAG3后60min。3 .V照相机显像法(1)测定ERPF基础：根据SChIegel的计算公式
47、，在注射IH后12min分别计算双肾内药物占注射总量的百分比：分肾摄取率()=双肾摄取率（）=总肾ERPF(mlmin)=5.03(0.37双肾摄取率-2.31l0-4双肾摄取率2)y=肾脏深度；左肾：13.2（体重/身高）+0.7；右肾:13.3（体重/身高）+0.7。（2）准备:检查前3060min常规饮水300500ml或8mlkg,记录身高（Cm）和体重（kg）,显像前排空膀胱。（3）体位：坐位或仰卧位，后位采集。移植肾的监测：仰卧位，前位采集。（4）检查方法：肘静脉弹丸式注射显像剂，同时启动采集开关，行连续双肾动态采集。肾血流灌注显像：l2s帧，共60s。肾功能动态显像：3060s帧，共2040mino（5）图像处理：应用Rol技术分别勾画出双肾区及腹主动脉区或心影区，获取分肾和双肾ERPF值。（三）适应证1 .各种急、慢性肾脏疾病时的肾功能测定；2 .各种肾外疾病时的肾功能测定；3 .观察正常或病理状态下的各种药物或生理性介入对肾功能的影响。（四）正常影像与参考值正常影像同正常肾动态显像。不同单位的ERPF正常参考值有不同，也随年龄的增长而有所下降。推荐正常参考值为：总肾537.86109.08mlmin,右肾254.516
