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1、濮阳市中试基地申报书中试基地名称：所属领域：基地负责人：申报单位：（盖章）联系人：联系电话：手机号码：电子邮箱：主管推荐部门：（盖章）申请日期：濮阳市科学技术局濮阳市财政局1 .申请书各项内容须认真填写。各表内栏目及文字阐述部分不得空缺（如空缺视本信息内容为零），无可填写“/”，文字阐述应清晰、简明扼要、重点突出。2 .文字叙述应简洁，数据应准确、真实、可靠。3 .申报书中所涉科研成果及基础条件设施、平台等均为申请单位所有，所属权为其他参与或共建单位的不可列入。4 .申报书中除了标明“近三年”，其他数据填写均指截止到2021年12月31日的累计值。5 .申报材料必须真实有效，如发现有虚假伪造行
2、为，取消申报资格。6 .提交的纸件材料请采用A4双面打印。一、中试基地基本情况中试基地名称通信地址注册地注册资金技术（行业）领域建设时间上年度研发投入（万元）上年度研树殳入占销售收入匕阐%）中试基地职工总人数（人）中试基地管理人员数（人）技术团队数（个）高级职称（人）中级职称（人）技术人员数（人）人）硕士（人）中试基地场地性质口自有中试基地场地面积（平方米）中试生产线（条）中试设备净值（万元）用于中试的公均支术服务仪器iSWJS金额（万元）大型科学仪器设备总数（台）（原值10万元以上）二、中试基地申报主体基本情况申报主体名租全称）申报主体类型口企业高校劫斤口各类开发区口其他是否联合申报否是（联
3、合申报,目位名称）中试基地负责人姓名性别出生日期职务用只称最高学历/学位毕业联系电子邮箱现从事专业联系人联系电话手机电子邮箱传真近三年是否有环保处罚记录口无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三否有生产安全责事故无有（何时发生何事故，损失情况如何）是否有科技成果转化的相关经验无有（举例说明）是否有承担国家、省、市科技重大项目的相关经验无有（近五年承担何项目）获得资质情况国家级资质认定时间认定资质名称级质省资认定时间认定资质名称市级认定时间认定资质名称三、开展中试服务情况中试服务内容创新成果熟化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2:项目3:创新成果二次开发月始（请填写项目名称及合作单
4、位）：项目1：项目2:项目3:创新成果工程化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2:项目3:口创新成果工艺化服务（请填写项目名称及合作单位）：项目1：项目2:项目3:口其他（请填写服务类型、项目名称及合作单位）：项目1：项目2:项目3:中试基地技术合作单位情况口无有（合作单位名称）近三年中试基地服务情况年度营业收入（万元）其中：中试务收入（万元）年中试务总量（次）中试服务企业数量（家）中试0艮务产品上市数量（种）2019年2020年2021年依托单位意见：法人代表签字：申请单位盖章：年月日主管推荐部门意见：法人代表签字：主管推荐部门盖章：濮阳市中试基地建设方案编写提纲一、建设背景与意
5、义（包括建设必要性、面向社会提供中试服务的可行性、对行业进步的推动作用等）二、建设总体思路（包括指导思想、基本原则、功能定位、主要目标等）三、建设基础与优势1 .当地政府或相关部门重视情况、科技成果转化政策环境;2 .依托单位概况；3 .基础设施与仪器设备（包括专用设备、检验检测设备、场地及配套设施等）；4 .科技创新及成果转化平台建设；5 .内设科技成果转化机构及专业人才队伍；6 .面向社会提供中试服务情况及服务成效（中试服务总量及收入等）。四、未来三年建设目标与任务1 .建设目标（包括总目标及年度目标）；2 .建设任务；3 .建设资金来源及未来三年经费预算情况；4 .公共服务能力。五、管理运行方式（包括管理机构、运行机制、管理制度、人员配备等）六、预期经济效益、社会效益和示范意义七、保障措施八、相关佐证材料1 .高层次创新团队名单；2 .已转化的主要科技成果清单；3 .促进科技成果转化的有关制度；4 .承担国家、省、市科技计划项目清单；5 .单价万元以上科研仪器设备清单（含名称、型号、原价、数量）；6 .上年度工作报告；7 .其他附件材料。
