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农银长江学院助学金申请表班级：学号:本人情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌入学时间身份证号码联系电话及QQ号家庭经济情况家庭户口A、城镇B、农村家庭人口总数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭经济困难认定等级A、特别困难B、困难Cx一般困难家庭住址家长联系电话受助情况上学年受助金额（元）上学年资助主要用途本学年申请主要用途指定发放银行卡信息开户银行银行卡号家庭主要成员情况姓名年龄与本人关系工作单位或职业申请理H:申请人签名（手签）：年月日（郑重承诺：本人保证所填信息真实、可靠，如发现有弄虚作假，愿承担相应责任。）辅导员（班主任）审查意见签名：年月日院系审核意见经评审，批准该生获得农银长江学院等助学金。（公章）年月日
