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学生自主联系顶岗实习审批表学校：登记日期：学生姓名性别所属系部学号班级学生联系电话现居地址电子邮箱班主任申请日期实习单位及联系方式实习单位名称单位性质单位地址单位负责人联系电话实习指导老师联系电话申请原因：申请实习时间年月H-年月日个人声明本人保证以上内容认真填写，旦在顶岗实习期间严格按照实习计划的要求，认真浣成实习任务，遵守学校和实习单位的各项规就制度，顶岗实习期间若发生任何建法乱纪行为或因个人的原因造成的出故，一切后果自负。签名：日期：辅导员意见系部审核意见学校审核意见备注
