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附件：社会组织承接政府职能转移和购买服务项目资质申请表社会组织名称（盖章）成立时间评估等级办公地址业务主管单位统一社会信用代码负责人姓名电子邮箱手机办公电话传真工作人员总数专职工作人员数党员数开户银行及帐号年检情况2015年年检结论2016年年检结论业务范围近三年承接政府职能转移、授权、委托事项和购买服务项目、资金情况及绩效自评情况拟申请承接的政府职能转移、授权、委托事项和购买服务项目申请单位具备承接政府职能转移和购买服务的必要条件和优先条件社会组织法定代表人签名：（印章）年月日业务主管单位审核意见：经办人：（印章）年月日登记管理机关审核意见（印章）年月日
