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1、良好农业规范认证申请书申请人名称：组织机构代码：地址：组织注册资本（万元）：法人代表：负责人：企业规模：口大型组织（人数在IoOo人以上）口中型组织（人数在51-1000人）口小型组织（人数在50人及其以下）组织员工数：性质：口政府机关口事业单位社会团体口企业组织口农民合作组织口其他组织：联系人：职务：电话/手机：传真：电子邮件：邮编：已有的良好农业规范注册号（如果有）：二、申请内容认证选项口选项1农业生产经营者（口单一场所口实施质量管理体系的多场所）口选项2农业生产经营者组织认证级别口一级口二级申请认证的标准：认证模块模块产品范围口果蔬模块用于人类消费的水果和蔬菜大田作物模块用于人类消费、动
2、物消费的大田作物产品家禽模块肉用、蛋用家禽口生猪模块繁育和/或肉用生猪口牛羊模块繁育和/或肉用牛羊口茶叶模块茶叶口水产模块养殖的水产品口蜜蜂模块未加工的蜂产品口烟叶模块烤烟、白肋烟和香料烟口花卉及观赏作物花卉及观赏作物产品清单产品名称收获季节产品执行标准安全依据标准（可另附页，并作为本申请书的组成部分。）申请认证的产品商标：;如果是作物类，申请认证的产品：;不申请认证的产品：;如曾获得其他机构良好农业规范认证，请说明原认证机构及证书号：如曾经获得其他形式认证请说明：三、场所信息名称：负责人：地址：邮编：面积（或规模）：当年生产面积（或规模）：生产负责人：电话：传真：电子邮件：农场性质：口自有口
3、承包口相用其他：如果是农业生产经营者组织，请说明成员农场/农户数：（如果有多个农场或基地，请另附页对每一个农场或基地分别说明上述信息，并作为本申请书的组成部分Q下面信息在存在农场外处理场所以及申请茶叶及烟叶模块认证时填写加工厂（含农场外处理场所）名称：负责人：地址：邮编：加工负责人：电话：传真：电子邮件：（如果有多个加工厂涉及，请另附页对每一个拟申请的加工厂分别说明上述信息，可另附页作为本申请书的组成部分）四、申请材料：按南农大认证良好农业规范认证所需文件清单提供申请材料。五、申请人声明：1 .申请人已了解良好农业规范认证的要求，保证申请书所述内容及所附材料真实、无误；2 .申请认证的产品消费
4、地区为：口国内口国外，具体国家或地区：；3 .申请认证的产品符合消费地区的相关法律法规要求（包括申请认证产品相适用的最大农药残留量MRL法规）：4 .对申请果蔬模块认证，申请人对所有申请认证产品都按照GAP要求进行监管：认证的产品是否在农场内进行处理（包括农场内的储存）：是；否认证的产品的收获是否包含在认证中：是；否经处理的产品是否在认证范围内：口是；口否5 .是否包括口平行生产/口平行所有权：是；否6 .是否存在分包活动：口是，分包方为,分包活动为：否（农产品处理：归属农业生产经营者或农业生产经营者组织收获后的大田作物、果蔬，在农场或离开农场进行的低风险的处理，如：包装、存储、化学处理、修整、清洗等处理方法。）申请人（盖章）：负责人（签字）:0期：
