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1、败血症(成人非粒细胞缺乏患者)临床路径执行表单适用对象:第一诊断败血症(ICD-10:41.9);行术患者姓名性别年龄门诊号住院号住院日期年_月_日出院口期年_月_日标准住院日天时间住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 询问病史、体格检查 评估疾病严重程度 尽快完成血培养 根据诊断线索,完成其他微生物标本采集 完成重要客观检查及评估:血常规、PCTCRP.血气、肝肾功能、出凝血时间、尿常规、影像学检查 必要时,向上级医师汇报病情并获得诊疗方案指导 在发病1小时内完成抢救,包括:建立中央静脉通路、输注广谱抗菌药物(必要的联合治疗) 液体复苏(必要时) 与患者/家属交流,必要的知情同意书签字 做
2、好心肺复苏抢救的物品准备 评估入住ICU的必要性 完成病历书写 评估生命指征、治疗效果 完整的体格检查 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 复查主要异常化验指标 重复PCT、CRP、血常规 联系微生物科有无初步检查结果 评估保留中央静脉的必要性,及时拔除 上级医师查房,对诊治方案进行讨论和可能的调整 完成病程记录 与患者/家属交流评估生命指征、治疗效果 完整的体格检查 发现原发感染灶时及时评估外科干预的必要性 注意并发症的可能性 复查主要异常化验指标 联系微生物科有无初步检查结果,如有初级报告,可结合患者感染特点,进行调整 评估保留中央静脉的必要性,及时拔除 上级医师查房,对诊治方案进行
3、讨论和可能的调整 完成病程记录 与患者/家属交流重点医嘱长期医嘱:败血症护理常规特级三级护理视患者情况:普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测(必要时) 有条件的监测中央静脉压力(必要时) 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧(必要时) 吸痰(必要时) 制酸剂(胃粘膜保护剂)(必要时) 祛痰或雾化吸入(必要时) 利尿剂(必要时) 强心剂(必要时)临时医嘱: 留置中央静脉插管成组医嘱 留置尿管(必要时) 三大常规检查 血培养(两套) 其他部位微生物标本留取 肝肾功能、血气、PeLCRP、出凝血时间 心电图、胸片或其他必要的影像学检查如头颅CT、尿路超声 基础病的评估,如血糖谱 输液
4、泵及血管活性药物输注(必要时) 静脉营养成组医嘱(必要时) 对症治疗药物(如解热药) 专科会诊(必要时)长期医嘱: 败血症护理常规 特级三级护理 视患者情况:普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测(必要时) 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧(必要时) 吸痰(必要时) 制酸剂(胃粘膜保护剂)(必要时) 祛痰或雾化吸入(必要时) 利尿剂(必要时) 强心剂(必要时)临时医嘱: 主要异常指标复查 中央静脉插管护理常规(必要时) 留置尿管护理常规(必要时) 血常规、PCT、CRP 基础病的评估,如血糖谱 输液泵及血管活性药物输注(必要时) 静脉营养成组医嘱(必要时) 其他:视患者情况,
5、开具相应辅助检查 专科会诊(必要时)长期医嘱: 败血症护理常规 特级三级护理 视患者情况:普食、半流质、流质、禁食等持续心电、血压、血氧饱和度监测(必要时) 记录出入量 抗感染治疗方案 吸氧(必要时) 吸痰(必要时) 制酸剂(胃粘膜保护齐IJ)(必要时) 祛痰或雾化吸入(必要时) 利尿剂(必要时) 强心剂(必要时)临时医嘱: 主要异常指标复查 中央静脉插管护理常规(必要时) 留置尿管护理常规(必要时) 血常规、PCTCRP 基础病的评估,如血糖谱 输液泵及血管活性药物输注(必要时) 静脉营养成组医嘱(必要时) 其他:视患者情况,开具相应辅助检查 专科会诊(必要时)RE理乍护Tl 协助医生完成患
6、者评估 协助医生建立中央静脉通路(必要时) 协助医生留置尿管(必要时) 规范留取微生物标本 完成血液等标本留取 成组液体配制 执行各项医嘱 观察患者病情变化 检查指标的及时报告. 必要的生活护理(必要时) 出入量评估与记录 病房及医疗组介绍 患者宣教 家属沟通 初级心里护理 护理记录(重症记泉) 其他:吸氧、雾化等治疗 压疮预防 观察患者病情变化 评估中央静脉置管保留的必要性(必要时),及时拔除 中央静脉置管护理(必要时) 留置尿管必要性评估(必要时),及时拔除 留置尿管护理(必要时) 成组液体配制 遵医嘱留取标本 执行各项治疗医嘱 检查指标的及时报告 必要的生活护理(必要时) 出入量评估与记
7、录 初级心里护理 护理记录(重症记录) 其他:吸氧、雾化等治疗 压疮预防 观察患者病情变化 评估中央静脉置管保留的必要性(必要时),及时拔除 中央静脉置管护理(必要时) 留置尿管必要性评估(必要时),及时拔除 留置尿管护理(必要时) 成组液体配制 遵医嘱留取标本 执行各项治疗医嘱 检查指标的及时报告 必要的生活护理(必要时) 出入量评估与记录 初级心里护理 护理记录(重症记录) 其他:吸氧、雾化等治疗 压疮预防变异无口有,原因:Zl无口有,原因:Zl无口有,原因:护士签名师名国签一时间住院第4-7天住院第Il-14天诊疗工作 完成三级查房 评估疗效 疗效不佳,无细菌学结果回报,应重复血培养或其
8、他标本培养 疗效不佳,无细菌学结果回报,应进行多科会诊,对抗感染方案进行必要的调整 疗效不佳,应积极寻找潜在病灶,评估外科干预的必要性 取得预期疗效、无细菌学结果回报,继续原抗感染方案 取得预期疗效,细菌学及药敏结果回报,结合患者病情,进行可能的抗菌药物调整 金葡菌、真菌培养阳性一周后,评估心脏超声、实体器官超声 与患者/家属充分交流 继续抗感染治疗,完成基础疗程,评估停药的可能性 评估基础病治疗 患者出院小结 做好出院随访计划 与患者/家属充分交流重点医嘱长期医嘱: 败血症护理常规 视情况开具护理级别 视患者情况:普食、半流质、流质、禁食等 持续心电、血压、血氧饱和度监测(必要时) 记录出入
9、量(必要时) 抗感染治疗方案 吸氧(必要时) 吸痰(必要时) 制酸剂(胃粘膜保护剂)(必要时) 祛痰或雾化吸入(必要时) 利尿剂(必要时) 强心剂(必要时)临时医嘱: 主要异常指标复查 其他临时治疗长期医嘱: 内科护理常规(或其他专科) 视情况开具护理级别 视患者情况:普食、半流质、流质、禁食等 抗感染治疗方案临时医嘱: 三大常规、CRP、肝肾功能 主要异常指标复查 影像学(必要时) 出院医嘱 出院带药护理工作 遵医嘱执行各项治疗 观察患者治疗反应(包括可能的不良反应) 各种侵入性管路的评估和护理,及时拔除 压疮预防 出院前准备 出院后日常生活护理告知 随访计划告知变异口无口有,原因:无口有,原因:护士签名医师签名