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1、中医院腰痛病（腰椎骨性关节炎）一、中西医病名中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎骨性关节炎（ICD-10编码:M48. 903） 二、诊断（-）疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民 卫生出版社，2009年。1.典型表现：多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动 者，多伴有腰椎间盘退行性病变。腰部持续性或间断性钝 痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。2 .查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突 关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、 臀部等可有压痛。3 .影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构 紊乱，关节突关节面骨质密度增高
2、；局部增生形成骨赘，关 节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关 节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现 关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨 硬化等。（二）证候诊断根据祖国医学理论，一般将本病分为瘀血腰痛、寒湿腰 痛、湿热腰痛、肾虚腰痛四类而予以辨证施治。1.气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部 板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉 弦紧或涩。4 .寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减， 受寒及阴雨加重，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或 濡缓。5 .湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇 热或雨天痛增，
3、活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻， 脉濡数或弦数。6 .肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。 偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有 阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者， 咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。三、中医药综合治疗方法(-)辨证选择口服中药汤剂及中成药(本院特色)1 .气滞血瘀型治法：活血祛瘀，舒筋活络，行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川苜15g、泽兰 10g、香附15g、续断12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g、 延胡索15go中成
4、药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。2 .寒湿阻络型治法：散寒除湿，温经通络方药：独活寄生汤加减组成：独活15g、桑寄生15g秦范15g防风15g、 肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、 白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。中成药：祛风活血胶囊（院内制剂）。3 .湿热痹阻型治法：清热利湿，舒筋通络方药：大秦无汤组成：秦茂18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、车前子 （包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、惹米20g、川牛膝12g0中成药：四妙丸等。4 .肝肾亏虚型治法：补益肝肾、强脊壮骨方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）组成：山药15g、丹皮10g、泽
5、泻10g、山茱萸6g、云 苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷 公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。（二）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者 配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大 腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、 悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯 卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾脸为直 刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两 下肢
6、扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外 生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局 部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀 或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺12寸，酸胀感可扩散 至膝部；血海穴直刺11. 5寸，局部酸胀，有时向懿部扩 散；委中直刺11. 5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感 向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）12寸，有 麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺， 向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直 刺12寸，局部酸胀，有时扩散至胴窝；悬钟直刺11.5 寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺11. 5寸，局部 酸胀，并
7、可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0. 5 0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺051.寸, 局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程， 疗程间隔2日。留针：留针40分钟，TDP照射。（三）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腌、腰阳关、环跳、 秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、 绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部 皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（四）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手 拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰舐部为一 遍，往复做35遍；后沿竖脊肌用滚法，手法
8、轻柔有渗透 性，约23分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手 相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊 柱至舐椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上髅、 次醪、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿 法，约57分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎 定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位, 一手固定于调整椎体的位络，向相反方向轻轻用力，先健侧, 后患侧，通常有“咔哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧 腰撕段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7 次为一疗程。注意事项：伴有中央型椎间盘突出较大者，有明显的骨 质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、
9、推弓 根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（五）其他疗法1 .中药外敷：外敷I号、活血复元汤（院内制剂）操作：将外敷I号IOogT50g装入布袋，放入器皿中， 加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷I号药物浸透即可， 然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并络于腰部，上以TDP 灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血 复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。外敷I号功效：活血化瘀，通络止痛。组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤 芍IOg、石菖蒲4g、苍术15g、娱蚣3条。活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。组成：当归15g、赤芍10g、川苜10g、
10、生地12g、桃仁 12g、红花15g、黄黄15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、 炙甘草6go2 .中药离子导入（本院特色）导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g、 川苜10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄黄15g、续断 12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一 疗程。3 .牵引方法：一般采用病床牵引，简单方便，经济实用。操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引。注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松 者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰 部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患
11、者不宜使用牵引治 疗。4 .刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐 或气罐，一般留罐510分钟。每次间隔23日，痛消为 止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、 中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推 拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。5 .中药湿热敷中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用95%的乙醇浸泡57天，然后用纱布蘸药汤敷患处来治疗 疾病的一种方法，脊柱骨科常用方药：骨科“黄药水”、“红 药水”。(I)骨科“黄药水”药物组成：大黄30g黄柏30g黄连30g黄苓30g赤芍15g冰片 50g芒硝50g紫草30g桅子15
12、g茵陈15g桃仁IOg红花 IOg硼砂50g桑枝15g川断15g骨碎补15g 土茯苓20g制 南星IOg制没药IOg制乳香IOg姜黄30g水蛭30g透骨草 50g防风20g生姜IOg知母30g车前草30g连翘30g金银 花30g海桐皮50g生甘草20g野菊花30g地龙30g紫荆皮 50go取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全 浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7 次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。作用和适应症：本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化 瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消 肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰
13、椎骨关节炎、腰椎 间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。(2)骨科“红药水”药物组成：血竭50g红花50g三七50g丹参50g鸡血藤50g全蝎IOg娱蚣5条 地龙20g 土元30g僵蚕30g水蛭30g桃仁30g赤芍30g当归30g J30g防风20g细辛20g透骨草 50g伸筋草50g艾叶50g姜黄50g三棱30g莪术30g荆芥 20g姜半夏30g制南星30g制没药20g制乳香20g制川乌 IOg制草乌IOg雷公藤30g海风藤30g络石藤30g独活 30g羌活30g威灵仙30g秦充30g葛根30g制麻黄Iog川 牛膝30g仙鹤草30g肉桂10g。取10升容器，把以上药物 放入，加入7
14、5%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用 完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药 水呈红色，故名红药水。作用和适应症：本药是以桃红四物汤和独活寄生汤为主经加入活血化 瘀、祛风止痛、散寒除湿的中药而成。桃红四物汤活血化瘀， 独活寄生汤祛风散寒通络止痛，另加入矿物及虫类药物，以 增加活血化瘀止痛效果，全方共同起到活血化瘀、祛风散寒、 通络止痛的功效。主要用于腰痛病（腰椎骨性关节炎）、腰 腿痛（腰椎间盘突出症）、项痹病（颈椎病）、膝痹病（膝 关节骨性关节炎）以及各种疼痛属于寒性者。患者住院期间根据病情选择，用纱垫浸泡药水，放于穴 位处或疼痛处。6 .中药熏蒸中药熏蒸技术是借用中药热力
15、及药理作用熏蒸患处的 一种外治技术。以中药蒸气为载体，辅于温度，湿度，力度 的作用，促进局部的血液及淋巴的循环，有利于局部水肿及 炎症的吸收，消除局部肌纤维的紧张和痉挛。临床广泛应用 于风湿免疫性疾病、骨伤科、妇科、皮肤科及五官等各科疾 病的治疗当中。蒸汽熏法：利用所取药物加清水煎煮后所产生的蒸汽熏 蒸某一特定部位。操作方法：取用一种特殊容器，将所用 药物置于容器中加清水煎煮后，即对准患处或治疗部位，边 煮边熏；取出药液，倒入盆内，再趁热熏蒸。脊柱骨科采用熏蒸床“蒸气熏法”，治疗骨伤患者。(1)中药组成：伸筋草20g,透骨草20g,川椒20g,路路通20,制川 草乌各10g,冰片20g,桑枝1
16、5g,海桐皮20g,荆芥10g、 三棱10g、莪术10g、红花10g,炙甘草3go(2)功效及主治：散寒止痛，舒筋活络，临床用于腰 痛病、腰腿痛(腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节炎、腰椎滑 脱、腰椎管狭窄症等)、项痹病(颈椎病)、膝痹病等证属 寒湿阻络。(3)用法：将上述药物装于纱布袋，中药熏蒸床加水， 药物浸于内，加热至30-40度左右，患者穿单衣，躺于床上， 外有罩覆盖。每日1次，水煎熏蒸，每次1小时。(4)注意事项：中药过敏者禁用，孕妇禁用;年老体弱或有严重心肺疾病患者慎用。皮肤有溃烂、创口或有皮肤病患者慎用；熏洗药温不宜过热，温度适宜，以防烫伤；熏蒸后注意保暖，避免感冒。7 .穴位注射(1
17、)穴位注射是在人体一定部位或穴位中注入某种药 物，通过针刺和药液的双重作用以治疗疾病的方法。(2)适应症：辨证辨病选穴注射治疗颈肩腰腿痛等疾 病。(3)禁忌：伴有全身疾患，如高血压病、冠心病的患 者，慎用。(4)操作规范：将药液吸入1.-20m1.的消毒注射器中，一般穴位用牙科5 号针头或7号针头，常规消毒皮肤后，按毫针刺入法刺入相 应的穴位至得气后，回抽注射器无血液返流，则缓慢注入药 液。通常头面部注入03-0.51.,四肢部可注1-2In1.,胸背 部0.5Tm1.,腰臀部2-10m1.。刺激性小的药物可较大量,刺 激性的药物，用量尽可能地小。(5)注意事项：注射针头刺入后，应确认针头不在
18、血管内方可注药。注药速度不可过快，一次注入的药量不宜过多，注药次 数以隔日1次或3日1次为宜。作月俞穴注射时，应注意针刺深度及角度，以防伤及内脏 及神经。本法古人就已灵活应用，现代加入提炼的药物，治疗效 果更佳。常用穴位及药物：穴位有太阳穴、足三里、三阴交、 曲池、肾月俞、肝腌、球后、风池等。药物如复方丹参注射液、 血栓通注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液、维生素 Bh B2等，酌情选用。8 .中医定向透药疗法(1)中医定向透药治疗仪是根据生物电药导理论、仿 生学、热敷医学、中国古典中医医学及现代微电脑技术，在 结合多年临床实践和大量用户反馈意见的基础上研制开发 的新一代医疗仪器。仪器在设
19、计上引用了先进的中频技术， 成功的把药物定向导入和中频仿生按摩治疗技术及热治疗 技术融为一体，因而该机具有定向药物导入和中频仿生按摩 及热治疗的多重功能，调制的中频电流能促进皮肤电阻下降, 扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，比低频电流更 能到达人体组织的深部，靶向作用于患者病灶。(2)适应症：适用于颈椎病、腰椎骨性关节炎、腰椎 间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、跌打损伤等。(3)禁忌症：对中药过敏者不宜使用；大疱性皮肤病及表皮剥脱松解不宜使用；老年患者装有起搏器等磁性物质禁用。(4)操作规范：物品准备：治疗仪、治疗盘、治疗碗内盛调制好的中药、 棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带等。操作方法：穴位
20、处理，按照辨证原则选择穴位，一般以 阿是穴为主。将调制好的药液平摊于棉垫上或纱布上，并绑 在电极片上，药液适中，不能过多或者过少。电极片贴敷于 患处，一次30分钟，30分钟后更换药液，重新擦洗患处， 再进行操作。(5)注意事项：在治疗过程中，让病人采取适当的体位。应对治疗部位进行清洁。电极片放置后，包扎固定好，以免药物流撒别处。妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。有过敏反应者及时对症处理。如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物, 防止皮肤继发感染。皮肤破损处禁用刺激性药物。(六)康复疗法行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强 腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。锻炼
21、须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。（七）辨证施护1 .心理调护：耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过 程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧 张和顾虑。2 .饮食调护：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸 食品。四、疗效评价（-）评价标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准: 治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复。未愈：症状未改善。（二）评价方法对腰痛和腰椎功能活动进行评价。对腰痛的评价参考美 国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行：O分： Ocm,无痛；2分：IeIn3cm,轻度疼痛，不影响工作、生活； 4分：4
22、cm6c,中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分： 7cm10cm,重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。五、难点分析（一）难点分析1.腰痛病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不 相同，疗效差异也较为明显。对于病情相似的患者不同医师 采取的不同治疗手法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗 医师的信任度下降。3 .腰痛病急性期患者腰部疼痛严重，痛甚者坐卧不宁， 寝食难安，应用中医药综合治疗方法效果不佳。4 .腰痛病患者伴有腰椎不稳或腰椎轻度滑脱者，患者腰 痛症状容易反复。（二）解决思路1.为提高腰痛患者的治疗效果，提高医护人员技术水平, 提出以继承为基础，以创新为特色，规范化、标准化、统一 化科室医师的手法，尽可能减少手法差异，保证治疗效果的 提升。同时提倡医师个人特色手法的附加治疗，进一步扩大 临床疗效。5 .如单纯中医综合治疗效果不佳，强调中西医疗法结合, 可应用非凿体类抗炎药。6 .对于腰椎不稳或轻度腰椎滑脱患者可佩戴腰围，辅助 维持腰椎稳定性，配合腰背肌力量锻炼，有利于恢复腰椎稳 定性。
