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1、糖尿病,【概念】,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织器官，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。,糖尿病分型,糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。,【病因】,1遗传因素1型或2型糖尿病均存在明显的遗传异质性。2环境因素进食过多，体力活动减少导致的肥胖是2型糖尿病最主要的环境因素，使具有2型糖尿病遗传易感性的个体容易发病。1型糖尿病患者存在免疫系统异常，在某些病毒如柯萨奇病毒，风疹病毒，腮腺病毒等感染后导致自身免疫反应，破坏胰岛素细胞。,【临床
2、表现】,（1）代谢紊乱症状群 糖尿病的症状被描述为“三多一少”，即多饮、多尿、多食、体重减轻、疲乏。,（2）2型糖尿病多病情隐匿，症状不典型有些患者可有乏力、外阴瘙痒、阳痿等非特异症状，因此50%的患者发病后很长时间未能得以诊断和处理，患者常在发生了并发症后或因其他系统疾病做常规检查时才发现。（3）反应性低血糖 2型糖尿病患者进食后胰岛素分泌峰值延迟，餐后3-5小时达峰值，其所引起的低血糖可成为这些患者的首发表现。,【实验室检查】,（1）血糖 是诊断糖尿病的依据。有明显“三多一少”症状者，只要一次异常血糖值即可诊断。无症状者诊断糖尿病需要两次异常血糖值。可疑者需做75g葡萄糖耐量试验。（2）尿
3、糖 可间接反映血糖水平，是诊断糖尿病的重要线索，但不作为诊断依据。,【实验室检查】,（3）尿酮体 酮症或酮症酸中毒时尿酮体阳性。（4）糖化血红蛋白（GHb）是葡萄糖与血红蛋白非酶促反应结合的产物，反应不可逆，GHb水平稳定，可反映取血前2个月的平均血糖水平。是判断血糖控制状态最有价值的指标。,【实验室检查】,（5）血清胰岛素或C肽水平 反映胰岛细胞的储备功能。2型糖尿病早期或肥胖型血清胰岛素正常或增高，随着病情的发展，胰岛功能逐渐减退，胰岛素分泌能力下降。（6）血脂 糖尿病患者常见血脂异常，在血糖控制不良时尤为明显。表现为甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平升高。高密度脂蛋白胆固醇水平降
4、低。,（7）免疫指标 胰岛细胞抗体（ICA），胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体是1型糖尿病体液免疫异常的三项重要指标，其中以GAD抗体阳性率高，持续时间长，对1型糖尿病的诊断价值大。,【诊断】,WHO的诊断标准为空腹多7.0 mmol/L，餐后或服糖后2小时11.1 mmol/L，伴“三多一少”症状时可诊断为DM，若无症状则需有两次实验室异常值；若空腹血糖6.17.0 mmol/L，餐后或服糖后2小时血糖7.8 mmol/L，为空腹血糖受损(IFG)；空腹血糖7.0 mmol/L，餐后或服糖后2小时血糖在7.811.l mmol/L，可诊断糖耐量减低(IGT)。,治 疗,【
5、治疗】,（一）西医治疗 目前糖尿病的治疗药物包括口服降糖药物和胰岛素。1.口服降血糖药物口服降糖药物包括：（1）磺脲类药物；（2）双胍类药物；（3）膳食葡萄糖调节剂；（4）-葡萄糖苷酶抑制剂；（5）噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂。,磺脲类降糖药，第二代包括格列本脲、格列吡嗪、格列波脲、格列齐特和格列喹酮；第三代就有格列美脲。,双胍类降糖药包括二甲双胍。,膳食葡萄糖调节剂有瑞格列奈和那格列奈。,-葡萄糖苷酶抑制剂有阿卡波糖和伏格列波糖。,噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂有罗格列酮、曲格列酮和吡格列酮。,根据降血糖作用机制的不同,口服降糖药物可分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、膳食葡萄糖调节剂）胰岛素增敏剂（双胍类、
6、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂）其他药物（-葡萄糖苷酶抑制剂）,2、胰岛素,胰岛素的分类根据起效时间可分为短效、中效和长效。目前常用的短效胰岛素有：正规胰岛素；,中效胰岛素有：中性低精蛋白锌胰岛素、人低精蛋白锌胰岛素、慢胰岛素锌混悬液和甘精胰岛素。长效胰岛素：有精蛋白锌胰岛素和特慢胰岛素锌混悬液。目前已研制出一种经鼻吸入粉剂的胰岛素新剂型。,胰岛素泵,控制血糖标准,空腹血糖，最好在控制在7.0以下；餐后的血糖，最好在控制在8.0左右。降糖宜缓慢，以防不适和低血糖。,糖尿病足,中医辨证施治,糖尿病属中医“消渴”范畴。中医病因禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳欲过度等原因均可导致消渴。病变的脏腑主要在肺、
7、胃、肾。病机主要是阴津亏损，燥热偏盛。,辨证论治,1.上消(1)肺热津伤证主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，烦热多汗，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方加减。天花粉30、葛根30、麦冬30、生地30、藕汁30、黄连10、黄芩15、知母15,2.中消,(1)胃热炽盛证主症：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：玉女煎加减。生石膏60、知母30、黄连10、栀子15、玄参30、生地30、麦冬30、川牛膝20,（2）气阴亏虚证主症：口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体瘦，舌质淡红，苔白而干，脉
8、弱。治法：益气健脾，生津止渴。方药：七味白术散加减。黄芪30、党参30、白术15、茯苓15、山药30、甘草6、木香6、藿香6、葛根30、天冬30、麦冬30,3.下消（1）肾阴亏虚证主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒，舌红苔少，脉细数。治法：滋阴固肾。方药：六味地黄丸加减。熟地30、山萸肉30、枸杞子30、五味子10、山药30、茯苓15、泽泻10、丹皮15,（2）阴阳两虚证。主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：滋阴温阳，补肾固涩。方药：金匮肾气
9、丸加减。熟地15、山萸肉15、枸杞子15、五味子10、山药30、茯苓15、附子15、肉桂10,4.瘀血阻滞,主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗；肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华；舌暗或有瘀斑，苔薄白或少苔；脉弦或沉涩或结代。治法：活血化瘀方药：血府逐瘀汤桃仁10、红花6、当归10、生地黄20、牛膝15、川芎10、桔梗10、赤芍15、枳壳10、甘草6、柴胡10,中成药治疗,消渴丸：适用于气阴两虚证。玉泉丸：益气生津，清热除烦，滋肾养阴，适用于气阴两虚证。参芪降糖片：益气养阴，滋脾补肾，适用于气阴两虚证。六味地黄丸：滋补肝肾，平肝明目，适用于肾阴亏虚证。对糖尿病性视网膜病变及白内障有
10、一定疗效。降糖舒：益气养阴，生津止渴，适用于肺热津伤证。金芪降糖片：清热益气，适用于胃热炽盛证。,（三）其他治疗方法,1.DM基础知识教育 2.饮食治疗3.运动疗法,预防与调护,节制饮食具有基础治疗的重要作用。在保证机体合理需要的情况下，应限制粮食、油脂的摄入，忌食糖类，养生定时定量进餐的习惯。戒烟酒、浓茶及咖啡等。保持情志平和，生活起居规律。,复习提纲,1、西医概念（熟悉)。2、西医临床表现(掌握）。3、西医实验室检查（熟悉）。4、西医诊断（掌握）。5、西医治疗（熟悉）。6、中医辨证论治（熟悉）。7、预防与调护（熟悉）。,病例分析1,李某，男，36岁，发现血糖升高2月余，空腹血糖6.37.4
11、mmol/L，餐后血糖12.6mmol/L，服“二甲双胍”2片，3次/日，B超示：脂肪肝，肝功能Alt,Ast升高，现胸胁胀满，烦躁易怒，口干，全身乏力，嗜睡，口中异味，纳眠可，小便黄，大便调。舌淡苔黄腻，脉弦。,诊断：消渴证型：肝郁化火，耗津伤液治法：疏肝清热，生津止渴，方药：柴胡疏肝散加味：柴胡14g、白芍12g、制香附14g、川芎10g、枳壳14g、陈皮14g、甘草10g、青皮10g、金钱草30g、花粉30g、黄芪30g、苍术15g、决明子30g,病例分析2薛某,男,71岁。2009年7月13日初诊。主诉:糖尿病10年,双下肢浮肿6月。10年前不明诱因多饮、多食,化验空腹血糖11.2mm
12、ol/L。诊为“2型糖尿病”长期服用“达美康”、“二甲双胍”等药物,血糖控差，6月前发现双下肢水肿,尿Pro+,Bun6.6mmol/L,Cr99mmol/L,诊为“糖尿病肾病期”。住西医医院给“诺和灵30R40u/日”、“瑞泰5mg/d”、“凯时10ug/d”、“怡开480mg/d”等药物治疗3个月,血糖空腹79mmol/L,餐后2h811.5mmol/L,血压180/110mmHg,尿Pro+,24h尿蛋白定量23g，UN6.8mmol/L,Cr117umol/L。疗效不佳。,延医至米老师处。症见:双下肢肿,肿至膝下,按之如泥,颜面晨起浮肿,身困乏力,腰膝酸软,五心烦热,双足干燥,眠差多梦
13、,大便干燥,舌红暗、有裂纹,苔黄腻,舌下脉络迂曲,脉弦数。,诊断：消渴证型：肝肾阴虚、气虚血瘀治法：滋水清肝，补气活血方药：滋肾清肝饮加味:熟地24g,山萸肉、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参各20g,酸枣仁30g,焦栀子、黄芩、柴胡各10g,当归、白芍各14g,黄芪50g。西药降糖、降压遵原治疗方案。,病例分析3,李某,男,54岁,干部。以“血糖升高2年,双足趾麻木1月”为主诉就诊。患者2年前体检时发现空腹血糖升高为7.9mmol/L,之后在省医院作葡萄糖耐量试验后确诊为2型糖尿病。曾服用消渴丸、达美康、二甲双胍等降糖药,血糖空腹波动在6.98.3mmol/L,餐后2小时在912mmol/L,近来乏力明显,大便溏薄,舌黯苔白,脉细涩。现服用诺和龙lmg三餐前,二甲双胍0.5g三餐后,今晨空腹血糖7.6mmol/L,早餐后2小时血糖10.3mmol/L。,诊断：消渴证型：气虚血瘀治法：补气活血、通络方用芪丹四物汤加鬼箭羽30g,路路通15g,红花12g,6剂,水煎服。并配合稀莶草12g,伸筋草12g,透骨草12g,海风藤12g,鸡血藤12g,络石藤12g,6剂,外洗双足。,
