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1、第四章住院小儿的护理第一节概述一、住院患儿的心理护理儿童正处于生长发育阶段，患病及住院可造成身心创伤，从而影响日后的人格发展。因此护理人员应了解儿童对疾病的认识，主要的压力来源及各年龄阶段儿童对住院的反应，这样才能给予良好的心理护理，促使患儿身心早日康复。一、儿童对疾病的认识许多研窕表明儿童将生病住院与惩罚、罪恶、自责联想在一起。根据皮亚杰（JeanPiager）的发展理论，儿童到了7岁左右，对抽象事物才能慢慢地了解。因此患儿很难理解为什么来医院接受如此痛苦的治疗及限制。下面介绍皮亚杰发展理论中各期儿童对疾病的概念。1 .运筹前期（PreOPCratiOnaIStagc,27岁）此期儿童认为生
2、病是外来的、与自己无关的具体现象。他们无法从现象中找出原因，只能看到目前的情况，而不能说出过去及未来如何。他们认为生病是从别人那里来的，但如果问他“疾病如何从别处得来？“他会回答“我不知道，我想可能是变魔术变来的。”2 .具体应筹期（COnCreteoperationalstage,711岁）此期儿童认为生病是外来的，可区分病因及致病原，认为道德行为与病因有关，并能注意疾病的程度。他们认为疾病是存在于体内，但无法用特别术语描述。3 .形式运筹期（formaloperationalstage,11岁成人）此期）L童认为疾病与器官功能不良有关，并且每个人的疾病不同。他们认识到心理及态度可影响健康或
3、疾病的发生，对疾病的发生及治疗有一定的见解及自我控制能力。二、住院儿童主要的压力来源1.疾病本身带来的痛苦和创伤。2、治疗限制了日常活动及对各种治疗的恐惧住院给患儿增加了许多以往没有过的限制，例如：抽血前不能进食。因输液而不能下地自由活动等，这些问题使患儿丧失了住院前的自由。各种治疗（如抽血、打针、吸痰等）对患儿的威胁，使患儿产生恐惧。3 .对疾病的认识有限而产生情绪反应儿童因本身认识能力不足，或因身体不适而产生情绪反应，有可能将疾病与惩罚联想在一起而导致焦虑、恐惧。甚至因不当的幻想而失眠、作恶梦，无法得到充分的休息。4 .身体形象改变所造成的情绪影响随着疾病及治疗的进展，接履而来的是身体外观
4、的变化，如插入体内的各种管道。药物副作用所造成的脱发、满月脸、水牛背等，甚至身体某系统功能丧失或某部位丧失知觉，均使患儿产生害怕及焦虑的情绪。5 .陌生环境及对其缺乏安全感奇怪的病床、推车及各式各样医疗器械取代了家中熟悉的环境。各种器械声、吵杂声、消毒水的异味等使患儿缺乏安全感。如此急剧的环境改变，患儿必须经过努力才能适应。6 .离开亲人及接触陌生人住院需要与亲人、朋友分开，原有的舒适及稳定被不安全感及害怕所取代。在经历分离性焦虑（详见本节有关内容）和不安的同时，还需承受陌生医护人员所施予的各种强迫性检查及治疗。7 .中断学习住院儿童被迫失去该年龄段应有的学习知识与技能的机会。如果适应不良，将
5、会产生退化性行为，不但无法获得新技能而且难以巩固原有的知识，可能导致学习迟缓、态度退缩、有挫折感。对自己缺乏自信等结果。三、各年龄段儿童对住院的反应及护理儿童住院时，由于年龄、病种、病情、住院时间的长短及个人的特点不同，因而对住院有不同的心理反应，护士应根据不同的心理反应进行心理护理，以减轻疾病的痛苦，消除或减轻情绪上的焦虑，使患儿身心得到全面的照顾。(一)婴儿期1 .前半年婴儿对住院的反应及护理(1)对住院的反应：婴儿住院时，如能满足其生理需要，一般比较平静，较少哭闹。心理是在客观现实的影响下大脑活动的产物。根据儿童心理发育的研究结果，小儿出生后，在外界刺激的不断影响下，脑的内部结构和功能迅
6、速发展起来，在非条件反射的基础上形成条件反射，这是心理活动的开端。婴儿在出生第2个月后，开始能对母亲作出特别的“天真快乐反应”，注视母亲的脸、手脚乱动、微笑，母婴之间逐渐加深了解，产生感情，从而使婴儿的需要得到满足。住院使婴儿和母亲正在开始建立信任感的过程被中断，同时婴儿所需要的外界刺激、手脚的动作受到限制，感觉、动作的发育将受到一定的影响。(2)主要护理措施：尽量做到有固定的护士对患儿进行全面护理，建立护患间的信任感。要给患儿舒适的接触，如怀抱、抚摸等。要有适当的环境刺激，如颜色、声音等。使此期患儿在护理中得到感情上的温暖和感觉上的刺激，对他们的身心发育是十分重要的。2 .后半年婴儿对住院的
7、反应及护理(1)对住院的反应：婴儿在6个月时一般能辨认熟人和陌生人的面孔，认识自己的母亲，并对母亲越来越有着强烈的依赖性。此阶段的婴儿住院，主要反应是分离性焦虑(separationanxiety)即指婴儿跟他们的父母或最亲密的人分开所表现出来的行为特征。患儿哭闹不止，寻找母亲，避开和拒绝陌生人。如果住院时间较长，表现出不活泼、抑郁、退缩、对周围事物不感兴趣。(2)主要护理措施：护士首次接触患儿时，先和父母谈话，使患儿对护士有一个熟悉的过程，以消除或减少陌生心理，不要突然从父母怀抱中把患儿强迫抱过来，而增加患儿恐惧心理。护士要尽量固定，连续护理，以满足患儿感情上及其他方面的需要。了解患儿住院前
8、的习惯，鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，以减轻分离性焦虑，解除寂寞，满足其爱好，使之尽快适应住院生活、保持与患儿父母的密切联系，做父母与患儿之间的桥梁。(二)幼儿期此期因为动作、认识及语言技巧己有了增进，开始有自己的思想及行动。想冒险独立完成每一件事情与寻求保护之间的矛盾影响着他们的情绪，并使他们变得更容易受挫折和更需要帮助。1 .幼儿对住院的反应(1)幼儿对母亲的依恋变得十分强烈，对住院误认为是惩罚，而且害怕被父母抛弃。(2)对医院环境不熟悉，生活不习惯，缺乏安全感。(3)幼儿语言的表达及理解能力有限，入院后在语言沟通上有很大困难。幼儿的话有可能被误解或被忽视，这些使他们感到十分苦恼
9、。(4) 2岁左右的幼儿开始探索世界，开始要求改变过去那种完全依赖别人的状态，发展自主性。患儿在医院里受到束缚，有可能形成羞怯、疑虑，甚至产生孤独感和反抗情绪。(5)幼儿开始知道身体器官的名称，但不知道其功能，不知道患病的含意及身体出了什么问题，不知道为什么要住院等。害怕打针、手术及害怕影响身体的完整性。(6)分离性焦虑：分离性焦虑三期的主要表现：抗议期(PrOteSt)连续呼喊妈妈,拒绝护理，拳打脚踢，企图逃跑去找父母；失望期(despair)越加感到没有希望找到父母，明显地表现出悲哀、压抑，面带愁容，没精打采，对周围的一切不感兴趣，可有退缩或抱怨行为，如吸吮自己的拇指或紧抱玩具不放。当父母
10、来探视时表现哭泣，以安慰自己。否认期(denial)如果患儿住院时间长，即可进入此期。不再抑郁，假装对周围的一切有较大的兴趣，假装乐意和其他人接触，表现得很愉快；把对父母的感情全部压抑下来，父母来院探望时，表现满不在乎，父母离开后不哭。出现此期反应的患儿更需要精神上的支持和安慰。(7)退化(resression)：退行性行为是儿童倒退出现过去发展阶段的行为。如尿床、吸奶嘴和过度依赖等。退行性行为是儿童逃避压力常用的一种行为方式。2 .主要护理措施(1)尽量固定护士对幼儿进行全面的、连续的护理，加强关心爱护，使其得到母爱的替代。(2)尽可能满足幼儿住院前的爱好及生活习惯，并耐心讲解医院内的生活安
11、排及介绍周围环境，使其对陌生环境有所了解，减少焦虑情绪。(3) 了解患儿惯用的词汇及表达需要和要求的特殊方式。非语言沟通方式是和患儿沟通的一条主要途径，患儿的面部表情、动作、态度等都能提供重要线索。同样，医护人员的面部表情、动作、态度、语调等也会影响患儿的情绪和心理变化。(4)使患儿有机会适当地表现其自主性，如自己吃饭、穿衣或参与清理个人卫生。在病情允许的情况下，不过分限制其活动。(5)及时处理破损的皮肤，使其感到安全和被重视。(6)患儿某部位活动受到限制时，要尽可能用其他方式进行代替，如限制了走路，可用童车代替，但要注意采取安全措施。(H)学龄前期学龄前儿童智能发育更趋完善，思维能力进一步发
12、展，他们显得成熟和自信，好奇心驱使他们更加喜欢独立自主。而不是单纯模仿成年人的言行，设法了解和认识周围环境，发展出更加熟练的活动技巧，能更加独立地扩展活动空间，语言技巧的增进使他们更能询问和幻想。1.学龄前期儿童对住院的反应(1)分离性焦虑：学龄前儿童与父母短期分离，在一般情况下反应不如婴幼儿强烈。但在住院期间，迫切希望得到父母的照顾与安慰。父母不在身边会感到孤独无依、失望和不安全。(2)惧怕陌生环境：医院的一切对患儿都是陌生的，所见所闻、生活制度和条件均有改变，感到不习惯、受威胁，产生恐惧心理。(3)怀疑被遗弃和受处罚：患儿不知道何时能出院，怀疑已得不到父母的爱并被抛弃。此期儿童开始产生幻想
13、一,有时在幻想中萌生损害他人的企图。无法辨清幻想与现实的界限，错误地认为自己的企图已被父母发觉，因而以住院对其惩罚。学龄前儿童后期，开始有道德观念，一会认为自己有错，应该受到处罚，因而感到内疚和恐惧。(4) 一惧怕身体的完整性及器官功能被破坏。2.主要护理措施(1)护理人员应尽可能相对固定，并设法使患儿尽快熟悉周围环境和有关人员。2 2)一护理人员可以用患儿易于理解的语言说明住院的原因、手术的重要和简单过程以及身体有关部位的愈合情况等，执行任何操作前应做好解释，以减少疑虑，确信住院不是惩罚。创造条件让患儿参加适宜的游戏、绘画、看电视、听故事等活动，以帮助减轻患儿的恐惧和担忧。(3)给患儿提供自
14、我选择的机会，在许可情况下鼓励他们自我照顾，以帮助树立自信心，并维持其自尊心。(四)学龄期学龄儿童已进入学校学习，接触范围扩大，希望在众多的同伴中占有一定位置，做个有价值的人。勤奋学习，追求成功，同时又经常产生忧虑、怕失败，会有自卑感。同学和教师对其有较大的影响。对父母的依赖较少。3 .学龄儿童对住院的反应(1)担心失去新近掌握的各种知识，本领，会落后于别人。(2)与学校及同学分离，感到孤独。(3)忧虑自己会变成残废或死亡。(4)因怕羞对体格检查不能很好配合，不愿意回答个人卫生方面的问题。(5)疑虑会受到惩罚，因治疗需要而对其身体活动所作的一些限制，解释为对自己的处罚，内心不服，但假装百依百顺
15、。不愿向医护人员寻求帮助，以示自己成熟，有可能隐瞒或否认自己的症状。(6)怕生疏环境、怕医生、怕治疗等。4 .主要护理措施(1)密切护士与患儿的关系，增强患儿的信任感和安全感。(2)建立必要的规章制度，保证患儿的安全，必要时可有一些灵活性，以减轻患儿的压力。创造条件使患儿有活动的机会。(3)进行体格检查及各种操作时，需照顾到患儿的自尊心。(4)对患儿可以简要讲解疾病的知识，治疗的必要性及方式。一(5)组织患儿适当地看书、做作业、绘画及开展游戏活动，把患儿的思想和情感引导到正确方向。(6)鼓励患儿适当从事自我护理和个人卫生工作。(7)使患儿家长了解患儿对疾病和住院的反应，以使家长对患儿进行帮助。
16、(8)鼓励患儿与同伴、同学联络，允许他们来院探视，交流学习进展情况，根据病情帮助患儿继续学习。第二节儿科护理技术光照疗法【目的】光照治疗是一种通过荧光灯照射治疗新生儿高胆红素血症的辅助疗法。主要作用是使4Z,15Z-胆红素转变成4Z,15E-胆红素异构体(C15处双键旋转180度)和光红素异构体(Iumirubin),从而易于从胆汁和尿液中排出体外。【计划】1 .物品准备(1)光疗箱；一般采用波长420470nrn的蓝色荧光灯最为有效，还可用绿光或白光照射，光亮度约160320W为宜。分单面和双面光疗箱，单面光疗可用20瓦灯管68支，平列或排列成弧形，双面光疗时，上下各装20瓦灯管56支，灯管
17、与皮肤距离为3350cm.(2)遮光眼罩；用不透光的布或纸制成。(3)其它：长条尿布、尿布带、胶布等。2 .护士准备了解患儿诊断、日龄、体重、黄疸的范围和程度。胆红素检查结果、生命体征、精神反应等资料。估计光疗过程患儿常见的护理问题。操作前戴墨镜，洗手。3 .病人准备患儿入箱前须进行皮肤清洁，禁忌在皮肤上涂粉或油类；剪短指甲、防止抓破皮肤；双眼佩戴遮光眼罩，避免光线损伤视网膜；脱去患儿衣裤，全身裸露，只用长条尿布遮盖会阴部，男婴注意保护阴囊。【操作步骤及护理】1 .光疗前准备清洁光疗箱，特别注意清除灯管及反射板的灰尘。箱内湿化器水箱加水至2/3满，接通电源，检查线路及光管亮度。并使箱温升至患儿
18、适中温度，相对湿度55%65%。2 .入箱将患儿裸体放入已预热好的光疗箱中，记录开始照射时间。3.光疗应使患儿皮肤均匀受光，并尽量使身体广泛照射，禁止在箱上放置杂物以免遮挡光线。若使用单面光疗箱一般每2小时更换体位1次，可以仰卧、侧卧、俯卧交替更换。俯卧照射时要有专人巡视，以免口鼻受压而影响呼吸。3 .测体温和箱温变化光疗时应每24小时测体温1次或根据病情、体温情况随时测量，使体温保持在3637oC为宜，根据体温调节箱温。光疗最好在空调病室中进行。冬天要特别注意保暖，夏天则要防止过热，若光疗时体温上升超过38.5时，要暂停光疗，经处理体温恢更正常后再继续治疗。5 .保证水分及营养供给光疗过程中
19、，应按医嘱静脉输液，按需喂奶，因光疗时患儿不显性失水比正常小儿高23倍，故应在奶间喂水，观察出入量。6 .严密观察病情光疗前后及期间要监测血清胆红素变化，以判断疗效。光疗过程要观察患儿精神反应及生命体征；注意黄疸的部位、程度及其变化；大小便颜色与性状；皮肤有无发红、干燥、皮疹;有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、惊厥等；注意吸吮能力、哭声变化。若有异常须及时与医师联系，以便检查原因，及时进行处理。7 .保持灯管及反射板清洁，并定时更换灯管如有灰尘会影响照射效果，每天应清洁灯箱及反射板，灯管使用300小时后其灯光能量输出减弱20%,900小时后减弱35%,因此灯管使用IoOO小时必须更换
20、。8 .出箱一般采用光照1224小时才能使血清胆红素下降，光疗总时间按医嘱执行，一般情况下，血清胆红素V171umolL(10mgdl)时可停止光疗。出箱时给患儿穿好衣服，除去眼罩，抱回病床，并做好各项记录。9,疗箱的维护与保养光疗结束后，关好电源，拔出电源插座，将湿化器水箱内水倒尽，做好整机的清洗、消毒工作，有机玻璃制品忌用乙醇擦洗。光疗箱应放置在干净、温、湿度变化较小，无阳光直射的场所。【评估】1、物品准备迅速、齐全、有序、合理。2 .光疗箱清洁，性能良好，温湿度符合要求。3 .病人准备符合要求。4 .操作者了解病情、掌握光疗的目的、副作用，能准确估计和处理患儿在光疗中常见的护理问题。5.
21、操作熟练、敏捷、准确、安全，能掌握相关理论。温箱使用法【目的】新生儿体温调节功能差，尤其未成熟儿，体温中枢发育不完善，不能维持体温的稳定，容易随环境温度而变化，低温会造成缺氧、酸中毒、低血糖、硬肿、高胆红素血症、生长迟缓等一系列不良后果。温箱使用是以科学的方法，创造一个温度和湿度相适宜的环境，使患儿体温保持稳定，用以提高未成熟儿的成活率。【计划】1 .物品准备温箱，应检查其性能完好，保证安全，使用前做好清洁消毒工作。2 .护士准备了解患儿的孕周、出生体重、日龄、生命体征及一般情况，有无并发症等。估计常见的护理问题，操作前洗手。3 .病人准备患儿穿单衣，裹尿布。【操作步骤及护理】1.入箱前准备温
22、箱的温、湿度应根据早产儿的体重及出生日龄而定(表5-4)使;用前应将温箱预热，然后根据表中早产儿体重及出生日龄调节适中温度后入箱，若为新生儿硬肿症、体温低于33C及受冷时间超过亚小时者，则必须遵循逐渐复温原则(见第六章第八节新生儿硬肿症)。并应加蒸储水于湿化器水箱中.以达到所需的相对湿度。表54不同出生体重早产儿温箱温湿度参考数出生体重(g)温度相对湿度35oC34oC33oC32oC1000出生0天内10天3周5周55%-65%1500-出生10天内10天4周2000-出生2天内2天3周2500出生2天内2天以上2 .入箱后护理(1)患儿可穿单衣，裹尿布。(2) 一切护理操作应尽量在箱内进行
23、，如喂奶、换尿布、清洁皮肤、观察病情及检查等操作可从边门或袖孔伸入进行，尽量少打开箱门，以免箱内温度波动，若确因需要暂出温箱治疗检查，也应注意在保暖措施下进行，避免患儿受凉。(3)定时测量体温，根据体温调节箱温，并做好记录，在患儿体温未升至正常之前1应每小时监测1次，升至正常后可每4小时测1次，注意保持体温在3637oC之间，并维持相对湿度。(4)保持温箱的清洁温箱使用期间应每天用消毒液将温箱内外擦拭，然后用清匠水再擦拭一遍，若遇奶迹、葡萄糖液等沾污应随时将污迹擦去，每周更换温箱1次，以便清洁。消毒、并用紫外线照射。要定期细菌培养，以检查清洁消毒的质量。如培养出致病菌应将温箱搬出病房彻底消毒，
24、防止交叉感染。湿化器水箱用水每天更换1次，以免细菌滋生。机箱下面的空气净化垫应每月清洗1次，若已破损则须更换。患儿出箱后，温箱应进行终末清洁消毒处理。3 .出温箱条件(1)体重达2000g左右或以上，体温正常者。(2)在不加热的温箱内，室温维持在2426oC时，患儿能保持正常体温者。(3)患儿在温箱中生活了1个月以上，体重虽不到2000g,但一般情况良好者。4 .使用温箱注意事项(1)使用温箱应随时观察使用效果，如温箱发出报警信号，应及时查找原因，妥善处理。2)温箱不宜放置在阳光直射、有对流风及取暖设备附近，以免影响箱内温度的控制。(3)要掌握温箱性能，严格执行操作规程，并要定期检查有无故障、失灵现象，如有漏电应立即拔除电源进行检修，保证绝对安全使用。(4)严禁骤然提高温箱温度，以免患儿体温突然上升造成不良后果。【评价】1 .物品准备齐全，病人准备符合要求。2 .了解病情，准确估计和处理常见护理问题。3 .温箱清洁，性能良好，温湿度符合要求。4 .熟练掌握患儿入温箱后的护理及使用温箱的注意事项。
