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1、第二十四章分娩期并发症第一节产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血（postparttumhemorrhage）0产后出血是分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡的首位其发病陆战分娩中数的2%3%。一、病因引起产后出血的原因主要有子宫收乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍。其中以子宫收缩乏力所致者最为常见，占产后出血总数的70%80%。1 .子宫收缩乏力影响子宫收缩和缩复功能的因素均可以引起产后出血。常见因素有：（1）全身性因素：产妇精神过度紧张，产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。（2）局部因素：子宫过度膨胀；子宫发育不
2、良；子宫水肿及渗血，以及前置胎盘复着于子宫下段血都不易关闭等，均可发生宫缩乏力，引起产后出血。2 .胎盘因素根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：（1）胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或胎盘未剥离而过早牵拉脐带或过早刺激子宫，使胎盘部分自宫壁剥离。由于部分胎盘尚未剥离,影象宫缩,剥离面血窦开放引起出血不止。（2）胎盘剥离后滞留：由于宫缩乏力、膀胱膨胀等因素影响，胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而滞留在宫腔，影响子宫收缩。（3）胎盘嵌顿：由于使用宫缩剂不当或粗暴按摩子宫等，引起宫颈内口附近子宫肌呈痉挛性收缩形成狭窄环，使已全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内，影响宫缩引起出血。（4）胎盘粘连：胎盘全部或
3、部分粘连于宫壁不能自行剥离为胎盘粘连。全部粘连时无出血，部分粘连时因胎盘剥离面血窦开放以及胎盘滞留影响宫缩易引起出血。子宫内膜炎症或多次人工流产导致子宫内膜损伤，是胎盘滞留的常见原因。（5）胎盘植入：由于子宫蜕膜发育不良等因素使胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入，临床少见。根据植入的面积大小分为完全性和不完全性两类，完全性胎盘植入因胎盘未剥离不出血，不完全性则往往会发生大量出血。（6）胎盘和（或）残留：部分胎盘小叶或胎膜或副胎盘残留于宫腔内，影响子宫收缩而出血，3 .软产道裂伤子宫收缩强，产程进展过快，胎儿过大，接产时未保护好会阴或阴道手术助产操作不当等，均可引起会阴，阴道，宫颈裂伤，严重者裂
4、伤可达阴道穹隆，子宫下段，甚至盆壁，形成腹膜后血肿或韧带内血肿。过早行会阴后-斜切开术也可引起失血过多。4 .凝血功能隙碍较少见。包括妊娠合并凝血功能障碍性疾病以及妊娠并发症导致凝血功能障碍两类情况。前者如血小板减少症，白血病，再生障碍性贫血，重症肝炎等在孕前业已存在，为妊娠禁忌症。后者常因重度妊高征，重型胎盘早剥，羊水栓塞，死胎带留过久等影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能隙碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。二、临床表现及诊断产后出血的主要表现为阴道流血过多，继发生失血性休克，贫血及易于发生感染。1 .子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。由于宫缩乏力，患者常发生产程延长，
5、胎盘剥离延缓，阴道流血过多等，出血多为间歇性阴道流血，血色暗红，有血凝块,宫缩差时出血量增多，宫缩改善时出血量减少。有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出。若出血量多，出血速度快，产妇可迅速出出现休克表现，如面色苍白，头晕心慌，出冷汗，脉搏细弱，血压下降等。检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到宫底，按摩推压宫底将积血压出。应做好收集工作以准确测量失血量。2 .胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。胎盘部分粘连或部分植入时，胎盘未粘连或植入部分可发生剥离而出血不止；胎盘剥离不全或剥离后滞留宫腔，常表现为胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力；
6、胎盘嵌顿时在子宫下段可发现狭窄环。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。胎盘因素所致出血在胎盘娩出，子宫改善后常立即停止。3 .软产道裂伤出血后发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝。出血量与裂伤程度以及是否累及血管相关。裂痕较深或波及血管时，出血较多。检查子宫收缩良好，仔细检查软产道可明确裂痕伤及出血部位。严重者延及子宫下段。会阴裂伤按程度分3度。I度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。IT度系指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂，出血较多。III度系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。此种情况虽严重，出血量不一定多。4 .凝
7、血功能障碍在孕前或妊娠期己有易于出血倾向，胎盘剥离或软产道有裂伤时，由于凝血功能障碍，表现为全身不同的部位的出血，最多见为子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不凝，不易止血。根据病史，出血特点及血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断。三、治疗治疗原则为针对原因迅速止血，补充血容量纠正休克及防治感染。1、胎盘因素出血的处理（1）若胎盘因素已剥离未排出，膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱，用手按摩使子宫收缩，另一只手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（2）胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血，应人工徒手剥离胎盘。（3）胎盘植入的处理：徒手剥离胎盘时发现胎盘与子宫关系紧密，界线不清，难以剥离
8、，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，可能为胎盘植入，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不多，需保留子宫者，可保守治疗，目前用甲氨喋吟治疗，效果甚佳。（4）残留胎盘肽膜组织徒手取出困难时，可用大号刮匙清除。（5）胎盘嵌顿在子宫窄环以上者，可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松懈后用手取出胎盘。2 .子宫收缩乏力性出血的处理加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法（1）按摩子宫（2）应用宫缩剂：按摩子宫同时，肌注或静脉缓慢推注宫缩素IoU（加入10%或25%葡萄糖液20ml内）也可肌内或宫体直接注射麦角新碱0.2mg（心脏病。高血压患者慎用），前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳。应用后效果不佳，
9、可采用地诺前列酮0.5lmg经腹或直接注入子宫肌层使子宫肌发生强烈收缩而止血。（3）填塞宫腔：24小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后因密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕应填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象。（4）结扎盆腔血管止血：主要用于子宫收缩乏力，前置胎盘及DlC等所致的严重产后出血而又迫切希望保留生育功能的产妇。可采用结扎子宫动脉上行支：结扎骼内动脉。（5）骼内动脉栓塞术：治疗难以控制的产后出血受到重视。若患者处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后再行栓塞术，且应行双侧骼内动脉栓塞以确保疗效。（6）切除子宫：应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血
10、。在积极输血补充血容量同时实行子宫次全切除术，若合并中央性或部分性前置胎盘应实行子宫全切术。3 .软产道裂伤的处理及时准确修补、缝合裂伤（1）宫颈裂伤：；裂伤深、出血多缝合，注意第一针及最后一针缝合方法。裂伤累及子宫下段，开腹行裂伤修补术。（2）阴道裂伤：注意缝至裂伤底部避免留死腔，及缝穿直肠。（3）会阴裂伤：解剖层次缝合肌层、粘膜下层、粘膜及会阴皮肤。4 .凝血功能障碍出血的处理全身出血性疾病，尽早终止妊娠。妊娠中晚期发现，积极治疗，去除病因减少产后出血。分娩期已出血，止血、病因治疗。四、预防1、产前预防（1）孕前及孕期保健，不宜妊娠及早终止。（2）积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，提前
11、入院处理及时。2、产时预防（1）第一产程密切观察注意休息营养（2）重视第二产程处理指导正确用腹压掌握会阴切开适应症及手术时机，操作规范。缩宫素应用。（3）正确处理第三产程测量产后出血量，必要时人工剥离胎盘，检查胎盘胎膜，软产道，宫缩情况。3、产后预防产后2小时观察，产后及时排尿，早哺乳。第二节子宫破裂子宫破裂是指子宫体部或子宫下段于妊娠晚期发生或分晚期发生的破裂。是产科极严重的并发症，威胁母儿生命。其发病率为判断一个地区产科质量标准之一。按发生原因分为自发性破裂和损伤性破裂；按发生时间分为妊娠期破裂和分娩期破裂；按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂;按发生部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂。
12、原因1、胎先露部下降受阻：骨盆狭窄、头盆不称、胎位异常（如忽略性肩先露）、胎儿异常（如脑积水）、软产道阻塞。2、子宫疤痕：宫体部疤痕常在妊娠晚期自发破裂，多为完全性破裂；子宫下段疤痕破裂多发生于临产后，多为不完全性破裂。3、手术创伤：多发生于不适当或粗暴的阴道助产手术，常可发生宫颈撕裂，严重时可波及子宫下段，发生子宫下段破裂。强行内转胎位术操作不慎，或植入胎盘强行剥离，也可造成子宫破裂。4、子宫收缩剂使用不当：可引起子宫收缩过强，加之先露下降受阻时，可发生子宫破裂。临床表现子宫破裂可发生于子宫体部或子宫下段，多数发生于分娩期,经产妇发生率高于初产妇。子宫破裂多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶
13、段。1、先兆子宫破裂：临产后，当产程延长、胎先露部下降受阻时。强有力的阵缩使用使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显环状凹陷，随产程进展，此凹陷会逐渐上升达脐平甚至脐上，称病理亚环，子宫下段膨隆，压痛明显。自述下腹剧痛难忍，烦躁不安，呼叫，呼吸脉搏加快。膀胱受胎先露部压迫充血，出现排尿困难、血尿。由于过频宫缩，胎儿供血受阻、胎心率改变或听不清。若不迅速解除，子宫将在病理缩复环处及其下方发生破裂。2、子宫破裂：根据破裂，可分为完全性与不完全性子宫破裂两种。（1） 完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。子宫破裂时，产妇突感腹部如撕裂样剧痛，破裂后产妇感觉腹痛骤减，宫缩停止
14、，但不久腹痛又呈持续性，很快进入休克状态，面色苍白，出冷汗，呼吸表浅，脉搏细数，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下清楚发扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少，拔露或下降中的胎先露部消失，曾扩张的宫口可回缩。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。（2） 不完全性子宫破裂：指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通。胎儿及其附属物仍在宫腔内。不完全破裂处有明显压痛，若破
15、裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可扪及逐渐增大且有压痛的包块。胎心多不规则。诊断及鉴别诊断发现宫口缩小，胎先露部上移，甚至有时能触到破裂口。B型超声检查可协助诊断。感染出现为类似子宫破裂征象。胎体不会进入腹腔，而妊娠子宫也不会缩小而位于胎体旁侧。预防加强计划生育宣传及实施做好产前检查，及时诊断胎位异常、胎儿异常及产道异常。要提前住院，并及时处理。严格掌握缩宫素引产指征。对于有子宫疤痕、子宫畸形的产妇试产，要严密观察，试产时间不宜过长，应放宽剖宫产指征。严密观察产程，尤其对先露高、有胎位异常的。避免损伤性较大的阴道助产及操作，如中高位产钳；宫口未开全时尽量避免助产；忽略性肩先露不宜做内转胎位术；人工剥离胎盘困难时，严禁用手强行挖取。处理发现先兆子宫破裂，应立即采取措施抑制宫缩，给予静脉全身麻醉，肌注哌替咤IOOmg等，以缓解宫缩，同时应尽快行剖宫产术，防止子宫破裂。一旦确诊子宫破裂，无论胎儿是否存活，均应抢救休克同时及时手术治疗，以抢救产妇生命。若为第一胎，破口小且整齐，感染轻微，可行裂口修补术，对破口大且不整齐或感染明显者，多行子宫次全切除术。若破口延长至宫颈，应行子宫全切术。无论有无感染，术后均应给予抗生素预防感染。
