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1、按病种付费诊疗协议书（模板）患者姓名性别年龄科室床号住院号甲方：（医院）乙方：（患者）甲方根据泸州市发展和改革委员会、泸州市卫生和计划生育委员会、泸州市人力资源和社会保障局关于印发泸州市公立医院按病种收费改革的通知（泸市发改价费2017790号）（以下简称通知）及泸州市人力资源和社会保障局泸州市基本医疗保险实施办法（）等文件要求。为进一步深化医药卫生体制改革工作，深入推进我市医疗服务定价方式改革，引导规范公立医院临床诊疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，切实减轻患者负担，开展按病种限价管理工作。乙方因病于年月日入住甲方科。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，第一诊断为,乙方所患疾病符合
2、通知按病种临床路径管理条件，并告知乙方使其详细了解通知政策后，经乙方提出要求甲方同意，实行按病种最高限价管理，以按病种付费的结算方式予以医保报销。为保障甲乙双方权益，双方在充分理解以下事项后，自愿签订协议：1 .按病种收费的定义是指医疗机构在向患者提供医疗服务时，按照医疗机构临床路径管理指导原则的要求，以病种为计价单位向患者收取费用的收费方式，收费标准包括患者住院期间所发生的各项医疗费用支出，即从患者确诊入院，按规定的临床路径诊疗规范治疗，达到临床疗效标准出院的整个过程中发生的诊查、化验、检查、普通床位、治疗、手术、护理、药品、医疗耗材等相关医疗服务费用。2 .收费标准为：限价标准为人民币（大
3、写）,（小写）元。限价费用不包括门诊诊疗费用、患者自愿要求进行的不在第一诊断病种临床路径内或与确诊病种无关的检验、检查、治疗及患者自愿选择超出我市医保限价和支付范围的相关费用等。3 .报销标准为：甲方医院等级为：；乙方基本医疗保险缴费档次：；医保统筹支付：；其他：O4 .收费标准减去报销标准，乙方选择按病种收费实际标准为人民币（大写），（小写）元。5 .特别指出，患者在治疗过程中出现严重合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病人，医院要严格按照国家卫生计生委医疗机构临床路径管理指导原则的规定履行退出程序退出按病种收费，发生的诊疗费用按项目收费另
4、行计算。6 .基本流程：符合按病种入选的规定和要求T患者选择按病种限价治疗方式缴纳按病种实际的费用医院按照单病种临床路径进行诊疗T符合出院标准时，患者按时办理出院手续T本次住院医疗费用按限价标准全部结清，向患者提供诊疗清单。7 .甲方在保证医疗质量的前提下实施按病种限价管理，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。8 .由于医学科学的复杂性和患者的个体特异性，患者在住院过程中可能出现并发症、隐匿性疾病发作及其他意外情况，本着实事求是的原则，在发生以下任一情况时，终止按病种限价管理，其费用按实际发生费用进行项目结算。
5、乙方在接受单病种限价管理过程中因任何原因出现原发病的并发症、后遗症、药物过敏反应、原有隐匿性疾病发作或出现其它意外情况，不符合单病种定义的；乙方在达到出院标准而不遵照医嘱及时出院的；甲方发现乙方隐瞒病史，不符合单病种定义的；乙方在接受按病种限价管理过程中因任何原因不愿意遵守医院的各项规章制度，不配合医护处置及医嘱的；在双方进行按病种限价管理过程中，因人力不可抗因素，导致单病种管理不能完成的。（6）患者出院结算医疗费用，医保报销比例按泸州市现行医保相关政策报销。9 .在终止单病种限价管理时，甲方应告知乙方，及终止理由。10 （根据不同病种需特殊交代的内容：）11 .不论乙方参加或因任何原因退出按病种限价管理，甲方都将为乙方提供合适的医疗服务，并保证医疗质量。12 .乙方已充分理解按病种限价管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。经自主选择愿意参加按病种限价管理。13 .本协议书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意愿的表示，并确认双方已履行了相应的告知义务，已享受了知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。14 .本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。甲方：乙方：联系电话：监护/委托代理人：经治医师：与患者关系：联系电话：联系电话：患者意见（若不同意，请说明原因）：年月日年月日
