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索赔确认单(监理索赔确号)合同名称:合同编号:根据有关规定和施工合同约定,经友好协商,发包人、承包人同意索赔审核表(承包培报号)的最终核定索赔金额为:(大写)元(小写无)顺延工期天。发包人:(名称及盖章)负责人:(签名)日期:年月日承承承包人:(现场机构名称及盖章)项目经理:(签名)日期:年月日监理机构:(名称及盖章)总监理工程师:(签名)日期:年月日说明:本表一式一份,由监理机构填写,各方签字后,监理机构一份,发包人一份,承包人份,办理结算时使用。