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1、,冠心病患者非心脏手术的麻醉,一、概述,（一）冠心病的定义（二）冠脉血流的特点（三）冠脉流量的调节（四）冠心病发病的病理生理基础,（一）冠心病的定义,冠心病（coronaryheartdisease,CHD）的定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，其中16.4%在围术期发生心脏并发症。,（二）冠脉血流的特点,1.血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5%2.左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30%3.舒张压的高低和舒张期长短 舒
2、张压或舒张期冠脉流量 心率舒张期冠脉流量4.动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小,（三）冠脉流量的调节,1.心肌代谢水平：主要因素 心肌活动耗氧量或心肌组织氧分压、心肌代 谢产物冠脉舒张适应心肌对氧的需要2.神经调节：心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量 降低，继发性引起冠脉收缩 心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代 谢产物引起继发性冠脉舒张3.激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、血管紧张素、血管升压素等,（四）冠心病发病的病理生理基础,1.心肌耗氧量的决定因素 心率、心肌壁张力、心肌收缩力2.心肌供氧量的决定因素 冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的
3、氧占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅25%。3.心肌氧供需失衡,1.心肌耗氧量的决定因素,（1）心率 心肌耗氧量MVO2=心率收缩压 心率过快舒张期缩短减少冠脉血流（2）心肌壁张力 Laplase定律：张力=室内压心室半径/（2 心室厚度）室内压、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）心肌壁张力 MVO2（3）心肌收缩力 交感神经兴奋、儿茶酚胺心肌收缩力、收缩速度 MVO2 迷走神经兴奋、受体阻滞剂心肌收缩力、收缩速度 MVO2,2.心肌供氧量的决定因素,冠脉供血不足：主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的90%左右主动脉关闭不全或狭窄、休
4、克时，舒张压过低，也可引起冠脉供血不足血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺乏）血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）,3.心肌氧供需失衡,影响心肌氧供需的因素,二、CHD术前心脏风险的评价方法,（一）心脏危险指数的评估（二）体能状态的评估（三）心脏功能的评估（四）手术种类危险性评价,（一）心脏危险指数的评估,Goldman计分法：目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的危险性相关。12级患者的手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。,Goldman 心脏危险指数(19
5、76年),Desky s 改良心脏危险指数(1986年),（二）体能状态的评估,不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）,（三）心脏功能的评估,不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）,（四）手术种类危险性评价,非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年）,术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA),三、术前检查和监测,（一）心电图 标准：1.ST段升高或降低1.0mm2.在无Q波的导联，ST段升高1.5mm3.T波低平或倒置,三、术前检查和监测,（二）运动ECG，可明显提高心肌缺血的检出
6、率适应证：1.有心绞痛症状可进行运动，静息ECG无明显异常者 2.确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者 3.确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层禁忌证：急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质异常等,三、术前检查和监测,（三）负荷超声心动图适应证：1.静息ECG异常、起搏心率、预激综合征等运动试验难以精确评估者 2.运动ECG不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者 3.既往血管重建（PCI或CABG）患者症状复发，需了解缺血部位者 4.评价冠脉造影临界病变的功能严重程度
7、 5.已行冠脉造影、计划血管重建，需了解缺血部位者,三、术前检查和监测,（四）多层CT或电子束CT可检出冠脉钙化并进行积分，CT造影为显示冠脉病变及形态的无创检查方法。若CT造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。,三、术前检查和监测,（五）有创检查冠脉造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否需做冠状动脉旁路手术。适应证：1.药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作 2.近期心绞痛症状加重 3.运动试验心电图阳性 4.双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损 5.超声心动图应激试验异常，提示缺血,四、麻醉方法与围麻醉期间的管理,（一）麻醉方法的选择（二）麻醉监测与管理（三）围术期治疗方法
8、,（一）麻醉方法的选择,1.椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。2.全身麻醉：上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功能差或极度紧张者。3.联合麻醉：综合两种方法的优点，避免麻醉诱导期低血压。,（二）麻醉监测与管理,1.麻醉监测除常规监测外（ECG、NIBP、SpO2），机械通气患者应增加呼气末CO2监测及间断血气分析，必要时选择以下监测：直接动脉测压，中心静脉导管，肺动脉导管，TEE，体温，肌钙蛋白（cTnI或cTnT），血糖，尿量等,（二）麻醉监测与管理,2.麻醉管理总原则：保持心肌氧供和氧耗的
9、平衡（1）血压的变化不应超过术前的20%（2）MAP-PCWP（冠脉灌注压）55mmHg（3）MAP/HR1（4）维持收缩压90mmHg（5）避免在心率增快时血压下降,（二）麻醉监测与管理,3.麻醉管理细则（1）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避免插管后心血管应激反应。（2）诱导后期：应急反应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快补液。（3）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。（4）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡地平等。（5）麻醉前备好抢救物品。（6）维持体温，防止寒战。
10、（7）肌松药：影响自主神经、组胺释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库溴铵。,（三）围术期治疗方法,1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率（2）受体阻滞剂的使用（3）钙通道阻滞剂的使用（4）血管扩张剂的使用2.避免心肌氧供减少（1）正性肌力药物的使用（2）提高血携氧能力（3）维持良好的血糖和体温3.其它心血管相关药物治疗,1.避免心肌氧耗增加,（1）控制心率冠心病病人心率收缩压的乘积12,000时，易发生心绞痛控制HR70bpm，避免插管时心率增快。可用维库溴铵、卡肌宁，避免使用泮库溴铵、氯胺酮,2014 ACCAHA非心脏手术患者围术期心血管的评估和管理指南,指南对治疗的建议以国际通用方式表示,建
11、议分类：类：已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应该应用。类：某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效，需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类:已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别：A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。C：专家共识（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记。,（2）受体阻滞剂的使用,长期服用受体阻滞
12、剂的手术患者可继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用受体阻滞剂是合理的，无关何时开始使用（IIa，B）。对于心肌缺血中高危的患者，围手术期开始服用受体阻滞剂是合理的（IIb，C）。对于有 3 项或 3 项以上 RCRI 危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）的患者，术前开始使用受体阻滞剂有可能是合理的（IIb，B）。对于有长期使用受体阻滞剂适应症但无其它 RCRI 危险因素的患者，围手术期开始使用受体阻滞剂降低围手术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用受体阻滞剂的患者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在 1 天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用受
13、体阻滞剂（III，B）。,（2）受体阻滞剂的使用,围术期使用受体阻滞剂明显降低心肌缺血、心肌梗塞和各种术后心脏相关不良事件的发生率艾司洛尔：超短效1受体阻滞剂，半衰期9min，0.51mg/kg iv.美托洛尔：1受体阻滞剂，较大剂量时有较弱的2受体阻滞作用，半衰期35h 治疗室上性心动过速：5mg iv.，5min重复注射，总量1015mg拉贝洛尔：、受体阻滞剂，半衰期36h，减慢心率的同时降低外周血管阻力，增加冠脉血流 2550mg加入10%GS 20ml,510min缓慢静注,（3）钙通道阻滞剂的使用,减轻心脏后负荷、扩张冠脉、促进侧支循环尼卡地平：短效二氢吡啶类，扩张冠脉、抗冠脉痉挛，
14、心肌抑制作用轻3-12 g/kg/min iv.，总量5-10mg钙通道阻滞剂合用受体阻滞剂+吸入麻醉药的负性肌力，易继发低血压、低氧血症,（4）血管扩张剂的使用,硝酸甘油：对于非心脏手术患者，预防性静脉使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。使用指征：a.动脉压超过基础压20%b.PCWP15mmHgc.PCWP波形A和V波18mmHg，或高于PCWP平均值5mmHg以上d.ST段改变1mme.区域性室壁运动异常f.急性左或右室功能异常g.冠状动脉痉挛硝普钠：降低血压和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血,2.避免心肌氧供减少,(1)正性肌力药物的使用使用指征：PCWP18mmHg；MAP
15、70mmHg或收缩压90mmHg；CI2.5L/min/m2多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素 左西孟坦：新型正性肌力药物，具有肾上素能效应，通过开放KATP通道使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。P.Pollesello等Meta分析显示，左西孟坦可显著改善患者预后。,2.避免心肌氧供减少,（2）2 受体激动剂不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件（III，B）。（3）提高血携氧能力心肌缺血病人术前吸氧：增加血液中氧含量高危病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素围术期Hct30%,2.避免心肌氧供减少,（4）维持良好的血糖和体温高血糖：损害预适应机制，加重心肌缺血血糖应维持511.0mm
16、ol/L（加拿大指南2008版）低温：增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性患者核心温度下降1.4，围术期心脏不良事件发生率增加至3倍,3.其它心血管相关药物治疗,（1）血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新开始服用（IIa，C）。,3.其它心血管相关药物治疗,（2）围手术期他汀使用近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）对于手术风险升高、有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围
17、手术期开始使用他汀（IIb，C）。,（3）抗血小板药物,对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。对于植入冠脉支架但必须停止 P2Y12 血小板受体阻滞剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林，术后应尽快开始 P2Y12 血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时，推荐继续服用阿司匹林（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）。,
