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1、心電圖(Electrocardiogram,ECG),重點內容,1.正常心電圖的識別2.急性心肌梗死的心電圖特點及定位3.心律失常房性、室性早搏，房顫、房室阻滯、室上性心動過速、室性心動過速,第一節臨床心電學的基本知識,一、臨床心電學的歷史二、心電圖的產生原理 三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導聯體系,臨床心電學的歷史,一、發現生物電現象1791年，義大利科學家L Galvani 蛙試驗發現生物電現象。,臨床心電學的歷史,二、1887年Waller首次記錄到人和動物心電圖,臨床心電學的歷史,1903年,Einthoven應用弦線式電流計記錄出較為精細的人類心電圖，並開始運用於臨床，至今已
2、百年餘。心電圖的百年發展史，涵蓋了導聯繫統的建立、心臟特殊傳導系統的發現、眾多心電圖現象和法則的認識、心電圖概念和理論的建立與發展。,臨床心電學的歷史,第一臺弦線式電流計，現陳列在荷蘭Leiden紀念館,臨床心電學的歷史,1905年,荷蘭Leiden市醫院記錄標準I導聯心電圖，為了克服干擾，病人心電圖經1.5km的導線傳到Einthoven生理實驗室進行記錄。,臨床心電學的歷史,1903年,Einthoven發表的心電圖,Einthoven應用弦線式電流計記錄到更為精細的心電圖。經過數學校正，使原來的4個波增加為5個，並命名為P、Q、R、S和T波。1903年，Einthoven的一種新的電流計
3、論文發表，其記錄的心電圖及命名法立即得到廣泛承認。因此，1903年被確定為心電圖開始應用的時間。,Norman Jeffis Holter（19141983）,1960年，N.J.Holter發明的動態心電圖是心電圖技術的一個里程碑。,臨床心電學的歷史,1961年 Science,臨床心電學的歷史,臨床心電學的歷史,第一節臨床心電學的基本知識,一、臨床心電學的歷史二、心電圖的產生原理 三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導聯體系,二、心電圖的產生原理,心電圖（electrocardiogram,ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟所產生的電活動變化的曲線圖形。,二、心電圖的產生原理,靜息電位
4、(resting potential)在靜息狀態下,心肌細胞外帶正電荷，細胞內帶負電荷，保持平衡的極化狀態，不產生電位變化。,二、心電圖的產生原理,除極（depolarization）心肌細胞受刺激(閾刺激)後,細胞內外的正負離子的分佈發生逆轉,使細胞內帶正電荷，細胞外帶負電荷。除極部位的細胞外帶負電荷，而未除極部位的細胞外仍帶正電荷，二者形成一對電偶，電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在後。,二、心電圖的產生原理,電偶（dipole）一個分子的正電荷集中於一點為正電荷的重心，負電荷集中於一點為負電荷的重心，兩者不重合則該分子為電偶（極子）。電源和電穴組成電偶。複極(repolarizatio
5、n)心肌細胞恢復到原有極化狀態。電源（正電荷）在後，電穴（負電荷）在前。,二、心電圖的產生原理(單個心肌細胞),在除極時，檢測電極對向電源（面向除極方向）產生向上的波型，背向電源（背離除極方向）產生向下的波型，在細胞中央可記錄到雙向波型。,二、心電圖的產生原理(單個心肌細胞),單個心肌細胞的除極和複極順序相同(先除極的心肌先複極)，但除極時是電源（正電荷）在前，電穴（負電荷）在後，複極時是電源（正電荷）在後，電穴（負電荷）在前，因此，記錄的除極波和複極波的方向相反。,二、心電圖的產生原理,對整個心肌而言，除極從心內膜向心外膜推進，複極卻從心外膜向心內膜推進，除極和複極順序相反(先除極的心肌後複
6、極),因此,除極波和複極波的方向相同。,二、心電圖的產生原理,心電向量（Vector）心臟的電活動是既具有強度，又具有方向的向量。心電綜合向量（resultant vector）心臟的解剖結構和電活動複雜。按照合力的原理進行綜合。,二、心電圖的產生原理,由體表記錄的心電變化,是全部參與電活動的心肌細胞(普通心肌細胞和特殊傳導系統)的電位變化按上述心電綜合向量的原理綜合的結果。,第一節臨床心電學的基本知識,一、臨床心電學的歷史二、心電圖的產生原理 三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導聯體系,三、心電圖各波段的組成和命名,心臟的電活動始於竇房結,在興奮心房的同時經結間束(Bachmann)傳到
7、(房室結atrioventricular node，AVN,激動在此延遲0.050.07s),希氏束（His bundle）,左、右束支,浦肯野纖維,最後興奮心室。這些先後有序的電活動的傳播，引起心臟一系列電位改變，形成了心電圖上相應的波段(波型和時間段)。,三、心電圖各波段的組成和命名,P波 最早出現的波幅較小的波，反映心房的除極過程。PR段 反映心房複極過程和AVN，His bundle，LBB(left bundle branch)和RBB(right bundle branch)等的電活動。,三、心電圖各波段的組成和命名,QRS波群 波幅最大的波，反映心室的除極過程。ST段和T波 反映
8、心室的複極過程。QT間期 反映心室開始除極到複極的全過程。,QRS波群的命名,可因檢測電極的位置不同而呈多種形態。第一個正向波為R波,R波之前的負向波為Q波,R波之後的第一個負向波為S波,R為S後的第一個正向波,S為R後的負向波。如果QRS只有負向波,則稱為QS波。,第一節臨床心電學的基本知識,一、臨床心電學的歷史二、心電圖的產生原理 三、心電圖各波段的組成和命名四、心電圖導聯體系,四、心電圖導聯體系,心電圖導聯 記錄心電圖的電路連接方法。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導聯。目前，廣泛採用常規12導聯體系(Lead system)。,肢體導聯,肢體導聯（limb leads）包括標準導聯
9、I、II、III和加壓單極肢體導聯aVR,aVL,aVF。肢體導聯電極分別放置在右上肢（R），左上肢（L）和左腿（F）。連接3點即構成 Einthoven三角(等邊三角形,心臟位於三角形的中央)。,aVR,aVL,aVF的連接方法,肢體導聯的導聯軸,胸導聯,胸導聯（chest leads）包括V1-6。檢測正電極放置在胸壁的固定位置，負極與中心電站相連接。中心電站(Central terminal)將3個肢體電極串在一起就構成了中心電站，電位接近零且穩定。,胸導聯的連接方法,V1 胸骨右緣第四肋間 V2 胸骨左緣第四肋間 V3 V2 與V4 之間V4 左鎖骨中線與第五肋間相交處 V5 左腋前線
10、V4水準處 V6 左腋中線V4水準處,第二節心電圖的測量和正常值,一、心電圖的測量二、正常心電圖波形的特點和正常值,一、心電圖測量,心電圖記錄紙由縱線和橫線劃分成11mm的小方格。當走紙速度為25mm/s時，相鄰的2條縱線的寬度（1mm）代表0.04s。當標準電壓為1mv=10mm時，相鄰的2條橫線間的高度（1mm）代表0.1mv。,（一）心率,心率(heart rate,HR)=60/RR（s），如果RR間期（相鄰QRS之間的距離)為0.8s，則HR為75次/分。,（四）心電圖的測量,P波振幅以P波起始部水平線為參考水準。其他以QRS起始部水平線為參考水準。測量正向波高度時，從參考水準上緣垂
11、直測量至波的頂端。,（四）心電圖的測量,測量負向波高度時，從參考水準下緣垂直測量至波的底端。各波時間應從波形起點的內緣測量至波形終點的內緣。,（五）平均心電軸,指平均QRS電軸（mean QRS axis）,它是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合，說明心室除極過程這一總時間內的平均電勢方向和強度。(心室除極總的強度和方向，QRS波群綜合向量的方向)。一般指額面電軸。一般採用平均心電軸與I導聯正(左)側之間的角度來表示平均心電軸的偏移方向。,（五）平均心電軸,2.測量方法 最簡單的方法是目測I、III導聯QRS波群主波的方向，估測電軸是否偏移。正常值為-300+900。,（五）平均心電軸（目測法）
12、,如果I和III QRS波群主波均向上，電軸不偏；I QRS波群主波向下，III QRS波群主波向上(針鋒相對)，電軸右偏（+900+1800）；I QRS波群主波向上，III QRS波群主波向下(背道而弛)，電軸左偏（-300-900）。,（五）平均心電軸,（代數和的計算方法）準確的方法是計算I和III QRS波群振幅的代數和，然後將這2個代數和分別在I和III導聯上畫出垂直線，求2條垂直線的交叉點（或直接查平均心電軸表），該交叉點與I導聯正側的角度即為心電軸的角度。臨床一般採用查表法。,第二節心電圖的測量和正常值,一、心電圖的測量二、正常心電圖波形的特點和正常值,（一）P波的特點和正常值,
13、1.P波 代表心房除極的電位變化。(1)形態 I、II、aVF、V4-6直立，aVR倒置(100%)。(2)時限 0.12s。(3)振幅 肢體導聯0.25mv,胸導聯0.20mv。2.PR間期 心房開始除極至心室開始除極之間的時間。正常值為0.12 0.20s。,（二）QRS波群的特點和正常值,3.QRS波群 代表心室除極的電位變化。（1）時限 0.060.10s。（2）形態和振幅 從V1到V6,R波逐漸增高，S波逐漸變小。V1、V2呈rS,R波在V11.0mv,（二）QRS波群的特點和正常值,V3、V4呈RS，V5、V6呈qR,qRs,R,R波在V5、V62.5mv,I1.5mv,aVL1.
14、2mv,aVF2.0mv。,（二）QRS波群的特點和正常值,R峰時間：QRS波起點至R波頂點的時程V1、V2不超過0.04s，V5、V6不超過0.05s,（二）QRS波群的特點和正常值,（3）Q波 1/4R且0.03s。各個肢體導聯QRS波群的振（正向波和負向波振幅的絕對值之和）不應都0.5mv，各個胸導聯QRS波群的振幅不應都0.8mv。否則為低電壓(心包積液等)。,（三）其他波形的特點和正常值,4.J點 QRS波群與ST段的交點。5.ST段 QRS波群終末與T波起點間的線段，代表心室緩慢複極的電位變化。多為等電位線，可有輕微偏移，ST段下移0.05mv,ST段上抬在 V1、V20.2mv，
15、V4-60.1mv。,ST段改變的閾值,V2及V3導聯J點抬高男性：40歲：不應超過0.2mV（其他導聯不超過0.1mV）40歲：不應超過0.25mV女性：V2及V3導聯J點抬高不應超過0.15mV其他導聯不應超過0.1mV,ST段改變的閾值,不論男性與女性，V3R與V4R導聯J點抬高不應超過0.05mV，只有30歲以下男性V3R與V4R導聯J點抬高不應超過0.1mVV7到V9導聯J點抬高不應超過0.05mV所有人群，不論年齡大小，J點壓低在V2及V3導聯不應超過-0.05mV，在其他導聯不應超過-0.1mV,PR 基線,ST段上移=4.5 mm,J 點,ST段,（三）其他波形的特點和正常值,
16、6.T波 代表心室快速複極的電位變化。（1）形態 與QRS波群主波方向一致，在I、II、V4-6直立。（2）振幅 不應1/10。,T波異常,I、II、aVL、V2V6導聯T波振幅T波倒置：0.10.5mVT波深倒置：0.51.0mV巨大倒置T波：1.0mVT波低平：T波振幅低於同導聯R波振幅的1/10T波平坦：T波振幅在0.10.1mV,其他波形的特點和正常值,7.QT間期 代表心室除極和複極全過程所需要的總時間，正常值為0.320.44s。（和HR密切相關）校正的QT間期 QTC 1）線性回歸函數法，2）Bazetts公式QT間期延長的標準：女性460ms，男性450ms,U波,在T波後0.
17、02-0.04s後出現振幅低小的波V2、V3導聯U波最顯著，而肢體導聯不明顯U波振幅約為0.33mV或T波振幅的11%U波具有頻率依賴性：心率95bpm時很少出現；而心動過緩時U波振幅增加，心率低於65bpm者中約90%可出現U波V2V5導聯U波倒置屬於異常,心電圖,心電圖,總結,1.心電圖（electrocardiogram,ECG）是利用心電圖機從體表記錄心臟所產生的電活動變化的曲線圖形。2.心電圖各波的意義 P波代表心房除極的電位變化,QRS波群代表心室除極的電位變化,T波代表心室快速複極的電位變化。3.正常值(P,QRS等)。,問題,1.心電圖各波段的組成及意義。2.正常心電圖的特點和正常值。,心電圖機記錄原理,心臟的基本活動為電和機械運動。心動週期電活動-40-60ms-機械運動電活動-自律性 傳導性 興奮性Ca藕聯機械運動-收縮電活動-記錄-心電圖,心臟生物電極其微弱，心內測定為微伏級，傳到體表衰減為毫伏級,導聯導聯軸,
