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辐射事故初始报告表（放射源和射线装置）事故单位名称（公章）法定代表人地址邮编联系人电话传真许可证号许可证审批机关事故发生时间事故发生地点事故类型人员受照人员污染受照人数受污染人数丢失被盗失控事故源数量放射性污染污染面积（m2）序g事故源核素名称出厂活度（Bq）出厂日期放射源编码事故时活度（Bq）非密封放射性物质状态（固/液态）序号射线装置名称型号生产厂家设备编号所在场所主要参数事故经过情况报告人签字报告时间年月日时分注：射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
