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编号:科目:年月盐城市（盐都区）职工因工致残生活自理螭程度鉴定申请表单位姓名性别照片出生年月是否参保认定时间工伤认定书诊断结论单位电话伤者电话受伤经过和治疗情况及鉴定符合GB/T16180-2006标准一至四级中的级别：受伤职工签字：（单位盖章）年月日医学检查情况：符合进食；翻身；大、小便；穿衣、洗漱；自4F行动，五项中哪儿项？医生签名：年月日主检医生签名：年月日专家鉴定组意见年月日劳动鉴定委员会结论年月日注：1、本表一式一份，另附工伤认定书原件、病历原件、诊断书原件、鉴定结论原件、出院小结原件（如有二次手术附二次出院小结）、与身份证原件相一致的身份证复印件、近期一寸照片两张。2、申报年月以市统一组织的时间填写。3、表头括弧填写所属县（市、区）。
