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1、慢性肾脏病高血压降压药物选择,主要内容,一、高血压对肾脏的影响二、抗高血压药物分类三、慢性肾脏病降压药物的选择 1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2、血管紧张素受体拮抗剂（ARB)3、钙通道阻滞剂（CCB）四、联合用药,良性高血压持续存在5年10年，病理检查即可发现肾脏小动脉病变，其后继发肾实质损害。一般而言，高血压需持续存在1015年才会出现肾损害临床表现，部分患者最后转入氮质血症、肾功能不全，以致最终发展成为尿毒症。,一、高血压对肾的影响,二、抗高血压药分类利尿药：噻嗪类ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦钙拮抗剂：硝苯地平、尼群地平交感神经抑制药：中枢性降压：可乐定神经节阻断药：
2、樟磺咪芬抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪()拉贝洛尔 受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔扩血管药：直接扩血管药：硝普钠钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪,三、慢性肾脏病高血压降压药物选择,首先使用对CKD最有利的药物 ACEI和ARB是目前证据最多的具有肾脏和心血管保护作用的治疗药物大多数抗高血压方案中应包括利尿剂选择长效降压药（如：CCB）多种降压药配伍应用（我国资料：联合应用两种以上药物者占64.9%；5年前为55.8%）选用对糖、脂及嘌呤代谢影响少的药物,降压药种类 血脂 血糖 血尿酸利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂
3、受体阻滞剂受体阻滞剂 注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响 达利全（-受体阻滞剂）可使血糖、血脂升高,降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响,治疗适应证：降低系统高血压 减少尿蛋白排除 延缓肾功能损害进展,1、血管紧张素转换酶抑制剂,ACEI致出球小动脉扩张，从而降低球内高压、高灌注及高滤过（“三高”）,用药注意事项：SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，但是需注意如下副作用：引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 两种情况：-前者为正常反应，后者提示肾脏缺血,ACEI,SCr升高幅度 30，常发生用药头2月内 SCr升高幅度 30-50,肾缺血的常见病因：过度利尿，腹泻呕吐脱水肾病综合征有效血容量不足
4、严重左心衰竭心搏出量减少非甾类消炎药入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少,ACEI,肾缺血导致 SCr异常增高的处理：暂停用ACEI，纠正肾缺血 肾缺血被纠正 肾缺血不能纠正 再用ACEI 禁用ACEI,ACEI,ARB在治疗高血压上可能有 ACEI 疗效，还可能比 ACEI有如下优点：在剂量增加的同时耐受性好、不良反应发生率低 不抑制ACE，无刺激咳嗽副作用 疗效不受A非ACE催化生成的影响 疗效不受ACE基因多态性影响 促进A与AT2受体结合发挥效应,2、血管紧张素（AT1）受体拮抗剂,CCB在治疗肾实质性高血压上并非第一选择药，但是，是应用最多的降压药物。因为：为有效降压ACEI/ARB常需配伍CCB应用；当ACEI/ARB副作用限制应用时，CCB仍能应用。,3、钙通道阻滞剂,研究表明血压控制良好的病人中有2/3是联合用药。受体阻断药+二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药+钙拮抗药，效果好。作用机制不同起协同作用。合用用量均减少，副作用减少。合用相互抵消某些副作用。,四、联合用药,中国高血压指南提出的降压药物联合方案包括：ACEI或ARB+利尿剂 长效CCB+ACEI或ARB CCB+阻滞剂 阻滞剂+阻滞剂 CCB+利尿剂,Thank you!,
