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1、,糖尿病管理服务项目,概 述,糖尿病是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢疾病，典型临床表现为多尿、多饮、多食、及消瘦。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步迅速增加。糖尿病尚不能根治，但可以控制。,糖尿病的诊断,（一）糖尿病的诊断标准如下表所示：,糖尿病的诊断,糖尿病的标志是反复性的和持续性的高血糖症，其诊断标准包括以下三项之一：1、非同日两次空腹血糖达到或者超过7.0 mmol/L（126 mg/dl），其中空腹的定义为禁食8小时以上；2、在75克葡萄糖糖耐力测试中，两小时后血糖高于11.1mmol/L（200 mg
2、/dl）；3、具有糖尿病症状并且随机血糖高于11.1mmol/L（199.8 mg/dl）。,糖尿病的分型,11型糖尿病（胰岛素依赖型糖尿病）包括：免疫介导性和特发性。2.2型糖尿病 主要是指胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对缺乏，或胰岛素分泌不足为主伴有胰岛素抵抗。3.特殊类型糖尿病 包括细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷、胰腺外分泌疾病、内分泌疾病、药物和化学品所致糖尿病、不常见的免疫介导糖尿病、其他与糖尿病相关的遗传综合征。4妊娠糖尿病,糖尿病的危险因素,年龄增长;家族史；肥胖；高血压与血脂异常；体力活动减少及（或）能量摄入过多；既往有IFG或/和IGT、心脑血管病史、巨大胎儿分娩史、低出
3、生体重、吸烟、药物及应激（可能）均可引起糖尿病。,4/24/2023,糖尿病的并发症,1急性并发症 主要有糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷，低血糖昏迷，乳酸性酸中毒，这些并发症可导致昏迷、休克、神志不清、呼吸困难、恶心呕吐等症状，甚至会导致死亡。2慢性并发症 主要有大血管病变、微血管病变、神经病变、眼的其他病变、糖尿病足、代谢综合征。,运动治疗饮食治疗药物治疗,糖尿病的治疗,运动治疗,1、运动治疗的优点 改善血糖；促进血液循环；缓解轻、中度高血压；减轻体重；提高胰岛素敏感牲，减轻胰岛素抵抗；改善血脂情况；改善心肺功能，促进全身代谢。2、适应症 病情控制稳定的2 型糖尿病患者；超重的2 型糖尿
4、病(最佳适应症）患者；稳定期的1型糖尿病患者；稳定期的妊娠糖尿病患者。,运动治疗,禁忌症 合并各种急性感染；伴有心功能不全、心率失常、并且活动后加重者；严重糖尿病肾病者；糖尿病足患者；严重的眼底病变者；新近发生血栓的患者；有明显酮症或酮症酸中毒患者；血糖控制不佳患者。类型（1）有氧运动 大肌肉群运动，消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、爬楼梯；游泳；骑自行车；跳舞；打太极拳、打球等。（2）无氧运动 不主张采用此种运动,运动治疗,注意事项（1）掌握病情 了解代谢控制，如血糖、血脂；了解并发症，如检查眼底、尿常规、四肢运动系统及神经系统；了解心脏功能，如血压、心率、心电图
5、；了解如何协调饮 食，运动及药物治疗，以使血糖维持在适当水平。（2）运动时机的选择 餐后1小时左右运动较好，不易发生低血糖；只 要 运动时间掌握得当，未有不适感，亦 可 接 受；要有运动的观念，平时在生活中、工 作 中都 可以运动，运动时机、运动内容也可以灵活选择和应用；避开药物作用高峰，以避免发生低血糖。,运动治疗,注意事项（3）运动前后的注意事项 运动前同医生共同讨论，可以有 5 10 分钟热身，运动20 30分钟，510 分 钟 放 松 活 动。若不适合还可根据目前的病情制定相应的运动治疗方案。（4）运动频度 每天坚持，或一周3 4 次，每次运动时间在20 分钟左右，中间可休息后再继续，
6、量力而行，持之以恒。（5）有助于坚持运动的方法 选择自己喜爱的运动方式；运动时间安排在较为方便的时候；结伴运动；制定切实可行的运动计划。,饮食治疗,饮食治疗是各型糖尿病的基础治疗，并贯穿治疗的始终。部分轻症患者只需饮食治疗即可达到理想或良好控制。饮食治疗的优点 可以降低高血糖、减肥、预防和治疗并发症、改善整体健康水平。,饮食治疗,合理分配饮食 其关键是控制每天摄入的总热量、合理搭配营养成分，定量定时进餐，以控制血糖、血脂和体重。参考食谱(热量：2000kcal/日；)（1）早餐：牛奶250g、鸡蛋1个(带壳60g)、咸面包2片(70g)、咸菜少许；（2）午餐：米饭(大米150g)、菠叶肉丝(瘦
7、肉50g、菠菜100g)、黄瓜150g、烹调油1015g，食盐3g,饮食治疗,（3）晚餐：米饭(大米100g)、清蒸鱼(草鱼 75g)、炒莴笋（250g)、烹调油1015g，食盐3g;（4）睡前半小时加餐：苏打饼干半两(25g)；（5）每日饮食保证每天一袋牛奶；200250g碳水化合物；3 各单位优质蛋白,1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2 两=鸡蛋 1个；每天500g蔬菜；粗细搭配、少量多餐、七八分饱。,饮食治疗,日常饮食中的注意事项（1）食物种类多样化。（2）每日保证6-8 杯水的摄入（3）饮酒 a.不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总量。b.女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性
8、不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）。每周不超过2次。c.具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入。,饮食治疗,日常饮食中的注意事项（4）吃水果时要注意时机、时间、数量、种类的把握。（5）经常有吃不饱的感觉应当放慢进食的速度以及讲究吃饭的顺序，如先喝清汤，再吃蔬菜等。（6）烹饪的方法要讲究清淡，采取多种烹调方法如蒸、煮、炒、溜、焖，控制油盐用量，每日食盐最好不超过6g，油炸油腻食品最好不要吃。,饮食治疗,食品的数量和简易换算 糖尿病病人对自己每天应进的食物种类和数量应按医生、营养师所规定的范围要做到心中有数；最好自备一套专用的碗碟、勺，以达到控
9、制饮食的目的。合理安排餐次 一日三餐，定时定量，不要漏餐；合理分配：早15，中2/5，晚25 或早1/3，中1/3，晚1/3；如果必要加餐，要与胰岛素和口服降糖药配合食用。,药物治疗,口服降糖药物的治疗胰岛素治疗,口服降糖药物治疗,促胰岛素分泌剂：磺脲类：主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。作用的主要靶部位是ATP敏感型钾通道促进胰岛素释放。不良反应为低血糖，胃肠道反应小，肝肾功能不全的病人慎用，少数病人发生皮疹、多形性红斑，水肿；非磺脲类：主要为瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。作用于胰岛B细胞膜上的KATP，模拟生理性胰岛素分泌，主要用于控制餐后高血糖，此类药物需在餐前即刻
10、服用。,口服降糖药物治疗,双胍类 主要有二甲双胍、苯乙双胍和降糖灵。本类药物可以改善糖代谢、降低体重，但不增加血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，与磺尿类联合应用可增强降血糖效果。不良反应为消化道反应：恶心，呕吐；腹胀、腹泻；反酸、腹痛。,口服降糖药物治疗,噻唑烷二酮类(TZDs)：主要有罗格列酮和吡格列酮，适用于2 型糖尿病和胰岛素抵抗的患者，主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖(被称为胰岛素增敏剂)。不良反应为水肿、体重增加；肝功能异常；贫血及红细胞减少。,口服降糖药物治疗,-糖苷酶抑制剂：主要有阿卡波糖、福格列波糖和米格列醇。通过抑制碳水化合物在小肠吸收而降低餐后
11、血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不良反应主要为腹胀、排气增多，偶有腹痛、腹泻。,胰岛素治疗,适应证：1型糖尿病患者。2 型患者有以下情况：口服药控制不佳；有糖尿病并发症；肝、肾功能不全；妊娠期、哺乳期妇女；消瘦；非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症；合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态；患者同时使用糖皮质激素；有严重胃肠道疾患者。,胰岛素治疗,种类：胰岛素已经由最初的动物胰岛素(猪，牛胰岛素）发展成人胰岛素。基因重组人胰岛素的特点：第一，和人体自身分泌区的胰岛素完全相同，杜尔纯度最高，局部过敏反应最少。第二，血糖控制稳定。第
12、三，剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求。,胰岛素治疗,治疗方案：继续口服降糖药物，原药物剂量不变。从早餐前或者睡前0.1-0.2u/kg体重中效胰岛素（诺和灵N）开始。如果需要，每3-4天增加剂量2-4U。为了维持持良好的血糖控制(空腹血糖7.0 mmol/L)。所需胰岛素日剂量大于30U,停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治疗。由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化，目前：多不采用按体重决定胰岛素剂量，一般开始给小剂量，中效每次68u，老年人每次4u,根据复查血糖谱的结果调整用量，这样可尽量避免低血糖的发生。,胰岛素治疗,注意事项：按时定时进餐，适当锻炼，情绪稳 定，经常
13、检测血糖和尿糖，锻炼的时间也宜固 定，尤其对1型糖尿病，应监测血糖谱、尿糖、尿酮体。,血糖控制不满意的患者按病人的病情在一定的时间段内每日定时测血糖、尿糖各一次；每月测体重、血压、腰围/臀围一次;每季度查血脂、眼底 检查、神经系统检查、肾功能检查、心电图检查、糖化血红蛋白一次，有利于判定并掌握病情控制程度，及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制，有利于及时预防、发现、各种急慢性并发症，改善病人的生活质量，并最终延长寿命。,自我监测的内容、意义及注意事项,患者病情出现波动时，例如合并感染、血糖升高、更换药物时、胰岛素强化治疗者、一天注射4次或用胰岛素泵的患者。使用血糖仪测血糖时应注意：用酒精消毒
14、皮肤，预防感染;手指需干燥，防止血液稀释；不要过分用力挤血；及时记录检测结果。检测内容主要包括：监测的时间；与进食的关系；监测结果；用药的时间、种类、剂量；任何可能影响血糖的因素；低血糖症。,自我监测的内容、意义及注意事项,糖尿病的一级预防 即预防糖尿病的发生，通过宣传2型糖尿病的防治知识、生活方式干预、重点人群开展糖尿病筛查以降低2型糖尿病的发病。主要是社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。,4/24/2023,2型糖尿病的三级预防,2型糖尿病的三级预防,糖尿病的二级预防 即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发症，主要是慢性并发症。防治糖尿
15、病并发症的关键是尽早和尽可能地控制好血糖、血压，纠正血脂紊乱和肥胖、戒烟等导致并发症的危险因素。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查，了解患者有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱，如高血压、血脂紊乱或心脑血管疾病等，并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目的。是在综合性医院糖尿病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。,2型糖尿病的三级预防,糖尿病的三级预防 是通过有效的治疗，减少2型糖尿病并发症的加重、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。这需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合。,33,1.服务对
16、象 辖区内35岁及以上 常住居民中2型糖尿病患者。2.服务内容 2.1.筛查 对工作中发现的 2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2.2.随访评估 对确诊的 2 型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。,2型糖尿病患者健康管理服务,33,（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持
17、续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。,2型糖尿病患者健康管理服务,34,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。,2型糖尿病患者健康管理服务,35,2.3.分类干预（1）对血糖
18、控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0mmol/）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。,2型糖尿病患者健康管理服务,2.3.分类干预（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些
19、异常时应立即就诊。,2型糖尿病患者健康管理服务,2型糖尿病患者健康管理服务,2.4.健康体检 对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压（两侧都需测量）、空腹血糖、身高、体重、腰围（正常值男90cm;女85cm）、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,38,39,2型糖尿病患者健康管理服务,39,2.5.服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、
20、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,40,2型糖尿病患者健康管理服务,40,2.5.服务要求（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民型糖尿病的患病情况。（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,2型糖尿病患者健康管理服务,考核指标（一）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的
21、人数/年内管理糖尿病患者人数100。（二）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖7mmol/L。,2型糖尿病患者健康管理服务,1、触及正常2、减弱（双侧 左侧 右侧3、消失（双侧 左侧 右侧,2型糖尿病患者健康管理服务,主食为米饭、面食、饼干（参考值为300克/天左右，50克为一个单位）,2型糖尿病患者管理规范,叙述不清时按频繁填写（新增项）。,血压、血糖同时达标为控制满意除1外都要增加随访频次,写早中晚各多少毫克。,下次随访日期需与随访分类相对应“
22、1”为三月内随访，“2、3、4”为两周内随访，如出现错误为不合格表格。,1.随访应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，应主动与患者联系，保证管理的连续性，对于不愿意配合随访的患者要注明原因并签字予以说明。2.对于第一次血压和血糖任意一项控制不满意的患者收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，血糖 7.0mmol/L2周以内增加一次随访，对连续两次出现控制不满意的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况，转诊原因及转诊情况必须记录在纸质版随访记录单及电子档案随访记录中，转诊记录单见附表。,督导检查时注意事项,3.体重、体质指数斜线后面填写下次随访需达到的目标值（
23、一周以0.5 1Kg为宜，根据患者自身情况制定），在正常范围内的不需要填写目标值。4.运动频次一般不要填0，除非卧床不起、行动不便者。运动达标者斜线后面不填写干预值。5.对于需要2周内增加随访的电子档案预约下次随访时间需手动修改。6.用药名称、剂量在电子档案中均需填写7.健康体检与随访相结合。,督导检查时注意事项,符合糖尿病转诊的条件,1存在无法耐受的药物不良反应，应换用不 同类的另一种药物，两周时随访。若患者上次就诊时已调整过用药，此次血糖仍然未达到控制目标，建议并协助患者向上级医院转诊，在两周内随访。2有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在两周内随访，待转回后按照上级医院的治疗意见进行病例管理。3若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，在两周内随访。,48,谢 谢！,
