糖尿病监测与管理.pptx

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1、糖尿病监测与管理,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,中国糖尿病现状流行特点,1、发病率增高在20岁以上的成人中，年龄标化的糖尿病的患病率为9.7%糖尿病前期的比例更高达15.5%每四个成年人中就有一个患有糖尿病或糖尿病前期我国已超过印度成糖尿病第一大国,中国最新流行病学调查显示：2型糖尿病在成年人群中高度流行,Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101,糖尿病患病率

2、,糖尿病前期患病率,2010年中华医学会糖尿病分会课题组在新英格兰医学杂志发表论文，披露我国9,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群1.48亿,1.我国新诊断的2型糖尿病患者中，41%仍然是传统的“因症状就医发现糖尿病”，38%通过查体发现，20%在诊疗其它疾病时发现，仅有1%是社区筛查发现的。2.我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早进行有效的治疗和教育,2、诊断率低,1.血糖达标率定义为：T2DM患者血糖指标空腹血糖（FPG）、餐后2小时血糖（P2hPG）、糖化血红蛋白（HbALc）的控制达标情况，2.达标：FPG4.4-6.1(mmol/L)、P2hPG4.4-8.1(mmol/

3、L)、HbALc6.5(%);尚可：FPG6.2-7(mmol/L)、P2hPG8.2-10(mmol/L)、HbALc6.5-7.5(%)；差：FPG7.0(mmol/L)、P2hPG10(mmol/L)、HbALc7.5(%)3.据我国2003年、2004年、2006年大中城市门诊的调查表明，仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c达标（6.5%）,3、达标率低,WHO估计20052015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元,4、经济负担重,总结我国糖尿病流行情况特点：,1、T2DM为主（90%），T1DM约占5；其它类型糖尿病仅占0.7；GDM患病率接近5%(城市)

4、。2、经济发达程度与糖尿病患病率有关3、未诊断的糖尿病比例高于发达国家4、男性、低教育水平是糖尿病的易患因素5、表型特点：我国T2DM患者的平均BMI约在25kg/m2左右，餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%。6、国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,高危人群,有糖调

5、节受损史；年龄40岁；超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围85cm；2型糖尿病者的一级亲属；高危种族；有巨大儿（出生体重4Kg）生产史，妊娠糖尿病史；高血压（血压140/90mmHg），或正在接受降压治疗；血脂异常（HDL-C35mg/dL（0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受调脂治疗；心脑血管疾病患者，静坐生活方式；有一过性类固醇诱导性糖尿病病史者；BMI30kg/m2的多囊卵巢综合征（PCOS）患者；严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者。,2型糖尿病的危险因素,糖尿病慢性并发症,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高

6、,心血管疾病,中风,下肢血管病变,神经病变,肾脏病变,眼睛病变,微血管病变,大血管病变,糖尿病足,糖尿病风险评估,社区预防2型糖尿病的初级方案应包括：1.针对社会中高危人群（如IGR活代谢综合征）的方案 2.一般人群的方案，并重点筛查高危人群糖尿病前期：1.FPG5.6-6.9mmol/L，2.PGTT试验中2小时PG7.8-11.0mmol/L，3.HbA1c5.7-6.1%,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及

7、其危险因素的管理,糖尿病诊断标准,WHO（1999年）糖尿病诊断标准,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L(220mg/dl)；IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。,WHO（1999年）糖尿病诊断标准 糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,2010年美国糖尿病学会提出新诊断标准,注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT*只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同：糖尿病：2小时血糖12.2 mmol/L(220mg

8、/dl)；IGT：2小时8.9 mmol/L(160mg/dl)且12.2 mmol/L(220 mg/dl)。,2010年美国糖尿病学会提出新诊断标准 糖代谢分类,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病的分型 1型糖尿病,a)免疫介导自身免疫性1型临床表现变化大轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷自身抗体阳性b)特发性起病急胰岛B细胞功能明显减退甚至衰竭临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒但病程中B细胞功能可能好转以至于一段时期无需继续胰岛素治疗,糖尿病的分型 2型糖尿病,多见于成人，常40岁以后起病在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致很少出现DKA，在感染等应

9、激情况下也可发生DKA病程早期可不用胰岛素治疗,糖尿病的分型 妊娠期糖尿病,妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者，即妊娠期间诊断的糖尿病分娩后血糖可恢复正常，若干年后发生T2DM的危险性增高产后6周复查，确定分型,糖尿病的分型 特殊类型糖尿病,胰岛B细胞功能遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷胰腺外分泌疾病内分泌病药物和化学品所致糖尿病感染所致不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征,注意：患有肝炎、肝硬化等肝脏疾病，应激状态下，饥饿时和慢性疾病患者服用一些影响糖代谢的药物，如口服避孕药、阿司匹林等，以及一些内分泌性疾病均可带来血糖升高，如去掉这些因素，血糖

10、便可恢复正常。因此，体检发现血糖升高时，一定要排除引起血糖升高的上述因素，确诊为糖尿病后，方可有针对性地口服降糖药物,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,糖尿病高危人群的早期筛查技术,28,空腹血糖餐后血糖口服葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白,体检常用,门诊常用,中国糖尿病防治指南2013版,筛查注意事项,1.仅检测空腹血糖会有漏诊的可能性。2.推荐OGTT，但该试验繁琐、时间久，影响其他需要 空腹的检

11、查。3.筛查结果正常，3年后重复检查。4.对45岁以上人群应每年例行空腹及餐后血糖检查。5.妊娠妇女应在妊娠24-28周进行OGTT筛查。,五、目前体检中心可用于糖尿病筛查技术,概念,一级预防预防尚未发生糖尿病的高危个体或糖尿病前期患者发展为2型糖尿病的发生。二级预防在已诊断的2型糖尿病患者中预防2型糖尿病并发症的发生和发展。三级预防减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量。,2型糖尿病一级预防的策略,（一）2型糖尿病的干预策略1.通过健康教育和健康促进手段，让社区人群了解糖尿病的相关知识。2.提倡和鼓励社区人群采取健康的生活方式。3.限于资源的限制，预防2

12、型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略。（二）糖尿病高危人群的筛查预防2型糖尿病的初级方案应包括：1）针对社会中高危人群（如IGR或肥胖患者）的方案；2）一般人群的方案。并重点筛查高危人群。,1）强调生活方式干预为主，药物干预为辅2）使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%3）至少减少每日总热量400-500 kcal4）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下5）体力活动增加到250-300分钟/周,2型糖尿病二级预防的策略,1）控制血糖、血压及调脂；饮食控制、运动；血糖监测、病人自我管理等综合性干预措施，力求糖尿病治疗的全面达标。2）降少慢性并发症发生，降低糖尿病残

13、疾率、死亡率。,2型糖尿病三级预防的策略,药物干预预防2型糖尿病,有证据表明二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZD）和减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,血糖监测是糖尿病管理中的重要手段,血糖监测对于判断血糖控制水平及其与糖代谢紊乱相关疾病的诊断有重要意义，并能有效地监控病情的变化和治疗效果，是调整治疗方案的重要参考。所有的糖

14、尿病患者都可以从血糖监测中获益，故建议有下列情况者一定要监测血糖水平：1.使用胰岛素或口服降糖药治疗者；2.正在进行胰岛素强化治疗者；3.妊娠期；4.血糖控制不佳者 5.有严重低血糖者；6.血糖水平很高导致糖尿病痛症者；7.没有明显症状的低血糖者。,血糖检测的方法,目前临床用于检测血糖的指标主要:1.瞬间血糖(空腹血糖，餐后2小时血糖）2.动态血糖监测系统（Continuous Glucose Monitoring System，CGMS），3.糖化血红蛋白（HbA1c）4.糖化血清白蛋白（Glycated Albumin，GA）5.尿糖6.糖尿病风险评估系统,血糖控制的目标,血糖理想的综合控

15、制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对病人都将有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。2010年中国2型糖尿病防治指南,中国2型糖尿病的控制目标,*尿蛋白1g/24h的糖尿病患者，血压125/75mmhg：#毛细血管血糖,自我血糖监测,自我血糖监测时间点选择 自我血糖监测是糖尿病患者在家中采用便携式血糖监测仪监测自己血糖的波动情况，以便及时发现和预防高血糖和低血糖，评估药物、饮食、运动等因素对血糖的影响，是临床医师及时调整治疗方案控制血糖的依据。1.餐前血糖（包

16、括空腹血糖）监测 适用于血糖水平很高时，或有低血糖风险人群进行监测，有低血糖风险者（老年人，血糖控制较好者）也应测定餐前血糖。2.餐后2小时血糖监测 适用于空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不达标者；另外，需要了解饮食、运动和治疗对血糖影响的情况者。3.睡前血糖监测 适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者，应进行（晚上10点左右）血糖监测。4.夜间血糖监测 适用于若进行胰岛素治疗后，血糖水平已接近治疗目标，但空腹血糖仍然较高或经常发生夜间低血糖时，应检测凌晨3点左右的血糖情况。5.其他情况 如出现低血糖时应及时检测血糖；剧烈运动前后应检测血糖；改变饮食、不能规律进食、情绪波动、自我

17、感觉不适等情况，都需要自我血糖检测。,自我血糖监测,自我血糖监测目标和方式 1.血糖控制差的病人或病情危重者应每天监测 4-7次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测1-2天。2.使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少监测血糖5次，达到治疗目标后每日监测2-4次；使用口服药和生活方式干预的患者达标后每周监测血糖2-4次。,自我血糖监测,自我血糖监测方案 1.使用基础胰岛素的患者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱，即空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前血糖）；在血糖达标后每周监测3次血糖，即空腹、早餐后和晚餐后血糖,每月复诊1

18、次，复诊前一天加测5点血糖谱。2使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3天空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。3未使用胰岛素治疗者的强化血糖监测方案：每周3天每天5到7点血糖监测，主要在药物调整期间使用。4.未使用胰岛素治疗的低强度血糖监测方案：每周三天每天一餐前后或每周三天早餐前睡前的血糖监测，以此既掌握血糖控制趋势又能了解进餐对血糖的影响，如疑有无症状低血糖则应重点监测餐前血糖,自我血糖监测,自我血糖监测操作方法及注意事项 1.检测前应检查血糖仪、试纸、采血针头等，

19、操作前用温水洗手，擦干待采手指，用酒精消毒，酒精完全挥发后采血。2。采血过程中，一次性吸好足够的血量，将试纸条吸血或将血滴滴在测试区进行操作，不要挤压或是移动血糖仪、试纸等，以免影响检测数据。3.及时记录检测结果，并对每次检测血糖的日期、时间及饮食、运动情况都做好记录，不要事后靠回忆补录。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,社区糖尿病高危人群防治策略,针对社区人群相对集中、固定、便于管理的优点1

20、.建立社区糖尿病高危人群信息管理平台2.对患者进行风险评估、注册、宣教及指导综合治疗3.通过各种问卷，提高患者病情知晓率、危险因素干预率及血糖控制达标率4.建立完善的随访制度，更好的进行健康指导。,健康教育,社区糖尿病健康教育的主要内容：1.疾病的自然进程。2.糖尿病的临床表现。3.糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标。4.个体化的生活方式干预措施和饮食计划。5.规律运动和运动处方。6.饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用，规范的胰岛素注射技术。7.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。8.胰岛素

21、注射等具体操作程序。9当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。10.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护。,生活方式干预,强化生活方式干预使肥胖者BMI达到或接近24，或体重至少减少5%-10%。提倡合理的膳食，避免能量过多摄入，至少减少每日总热量400-500 kcal，增加膳食纤维摄入，应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物，改善脂蛋白构成，减少饱和脂肪酸的摄入，饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下。增加适当的体育锻炼和体力活动，体力活动增加到250-300分钟/周，以减轻体重，增强心血管系统的功能。,控制危险因素,在生活方式教育的基础上进行危险因

22、素控制：1.高血压 合并高血压患者血压的控制目的主要为最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险，具体控制目标为130/80mmHg。如生活方式干预 3 个月血压不能达标或初诊时血压140/90 mmHg，即应开始药物治疗。降压药物选择时应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性和依从性以及对代谢的影响等因素。降压治疗的获益主要与血压控制本身相关。供选择的药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotension-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（Angiotension Receptor Blocker，ARB）、钙离子通道

23、阻断剂（Cacium Channel Blocker，CCB）、利尿剂、受体阻断剂。其中 ACEI 或 ARB 为首选药物。,控制危险因素,2.血脂异常 常见的血脂异常是甘油三酯（TG）增高及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂（包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TG及HDL-C。用调脂药物治疗者，需要增加检测次数。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，使LDL-C降2.07mmol/L（80mg/dL）以下或较基线状态降低30%-40%。如果TG浓度超过4.5mmol/L（400mg/dL），可以先用降低TG为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰

24、腺炎的危险性。,控制危险因素,3.阿司匹林的应用 具有高危心血管风险的糖尿病患者包括:男性50岁或女性60岁合并一项危险因素者：即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿；具有中危心血管风险（具有一个或多个危险因素的年轻患者，或无危险因素老年患者，或10年心血管风险5-10%的患者）的糖尿病患者应使用小剂量（75-150 mg/天）阿司匹林作为心血管事件一级预防措施。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其

25、危险因素的管理,基本原则,终身的密切医疗关注近期目标：控制血糖防止急性并发症远期目标：预防慢性并发症提高生活质量和延长寿命个体化指导,糖尿病生活方式指导,生活方式的改变，比如进行规律的锻炼，健康的饮食，减少酒精摄入和戒烟，在改善血糖控制方面的重要性不可低估。在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重。对于减轻体重，低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内（至少1年）是有效的。对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）并适时调整降糖治疗。体力活动和行为方式的改变是减肥计划

26、中的重要组成部分，同时最有助于保持减重。,糖尿病医学营养指导,医学营养治疗（Medical Nutrition Therapy，MNT）的目的在于消除高血糖症状，避免因药物治疗（胰岛素，磺脲类口服降糖药）引起的低血糖；降低总体血糖，减少血糖波动；避免动脉硬化的食品或可能加速糖尿病并发症的因素（如大量蛋白质的摄入与糖尿病肾病）；使肥胖患者减轻体重进而改善胰岛素抵抗、高血糖和脂代谢异常。这对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的医学营养治疗，如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好。

27、,医学营养治疗的目标,达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重,体力活动指导,运动治疗应在医生指导下进行。血糖14-16mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。如果患者觉得达到所推荐的运动时间太困难，应该鼓励他们尽一切可能进行适当的体力活动。中等强度的体力活

28、动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。,体力活动指导,较强体力活动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善30。运动项目要和病人的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯及时病人调整食物及药物，以免发生低血糖。,戒烟,吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这是生活方式干预的重要内容之一。,口服降糖药物,磺脲类药物可导致低血糖体重增加格列奈类药物二甲双胍单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖主要副作用：胃肠道反

29、应严重副作用：诱发乳酸酸中毒注意适应症,口服降糖药物,噻唑烷二酮类药物单独使用不导致低血糖，联合使用时注意低血糖增加骨折和心衰风险注意适应症-糖苷酶抑制剂适用于以碳水化合物为主要食物成分及餐后高血糖者不增加体重可联合使用,胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗T1DM发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生替代治疗T2DM一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，可考虑启动胰岛素治疗。新发且与T1DM鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。病程中出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。,噻唑烷二

30、酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗,或,自我血糖监测,指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。血糖控制差或病情危重者应每天监测 4-7次；当病情稳定或已达标时可监测1-2天/周。胰岛素治疗者初始阶段至少监测血糖5次/日，达标后2-4次/日；使用口服药和生活方式干预者达标后监测血糖2-4次/周。,手术治疗的适应症,BMI35kg/m2，伴2型糖尿病；BMI32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，经过口服药物联合胰岛素治疗6个月以上A1c7%；年龄在18-60岁之间；2型糖尿病病程5年；胰岛

31、自身免疫抗体测定阴性，C肽水平不低于0.3mg/L；无其他腹部手术的禁忌症。2009年美国糖尿病学会（ADA)在2型糖尿病治疗中正式将减肥手术列为治疗肥胖症伴2型糖尿病的措施之一。,术式,可调节胃束带术：属限制性手术。术后2年2型糖尿病缓解率60%。胃旁路术：旷置远端胃大部、十二指肠和部分空肠。随访5年，2型糖尿病缓解率83%。,目录,糖尿病的流行特点糖尿病相关的危险因素及糖尿病风险评估糖尿病的分型及诊断标准糖尿病的防治策略和三级预防的主要措施糖尿病患者血糖的监测方法及控制目标糖尿病高危人群的社区综合治疗策略社区糖尿病的管理、治疗糖尿病并发症及其危险因素的管理,防止糖尿病高血压的主要任务：提高

32、“知晓率、治疗率、控制率”控制血压的主要目的：最大限度地减少靶器官损害，降低心血管疾病和死亡的危险 血压控制目标为130/80mmHg，不宜过低（115/75mmHg）为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ACEI 或ARB 为基础降压药物，可以联合使用CCB、吲哒帕胺类药物、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性-受体阻滞剂。,高血压,T2DM血脂异常特点：TG升高，HDL-C降低ASCOT-LLA，CARDS等研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-C水平可以显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。所有血脂异常的患者都

33、应接受强化的生活方式干预治疗，包括减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入、减轻体重、增加运动及戒烟、限酒、限盐等。,血脂异常,降脂药的应用,抗血小板治疗,10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林,声明对不同心血管风险人群的阿司匹林使用推荐,注：危险因素包括吸烟、高血压、血脂异常、CVD家族史、蛋白尿。,Diabetes Care June 2010 33:1395-1402,低血糖,对非糖尿病的患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖水平小于2.8mmol/L。而

34、接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。,低血糖分类,严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，且有低血糖症状；无症状性低血糖：血糖3.9mmol/L，但无低血糖症状。此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理。,低血糖的可能诱因和对策,胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入

35、。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖反复发生者：应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。,糖尿病酮症酸中毒（DKA）,由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。T1DM有自发酮症倾向；T2DM亦可发生急性感染；胰岛素不适当减量或突然中断治疗；饮食不当；胃肠疾病；脑卒中；心肌梗死；创伤、手术；妊娠、分娩；精神刺激等。,高渗性高血糖状态（HHS）,临床以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍为特征。HHS的发生率低于DKA，且多见于老年T2DM人。

36、临床表现（起病隐匿）严重失水神经系统症状体征,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格兰杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模、人群最为广泛的前瞻性临床试验 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.5-6.0mmol/L）与常规降糖组（血糖10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险 建议危重病人的血糖控制在7.8-10.0mmol/L,避免使用口服降糖药，通过饮食治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗 选择低升糖指数的碳水化合物，少量多餐 空腹，餐前，或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小时7.8 mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L Hb

37、A1c尽可能控制在6.0%以下 血压应该控制在130/80mmhg以下尿酮阳性，血糖正常应考虑饥饿性酮症，避免酮症酸中毒发生,妊娠期间糖尿病管理,老年糖尿病,是指年龄60岁的糖尿病患者（西方国家65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。,老年糖尿病的特点,1.绝大多数为T2DM2.常伴有明显的慢性并发症3.部分以并发症为首发表现4.少数表现为体温低、多汗、神经性恶病质、肌萎缩和认知功能减退。5.部分存在潜在的伴随疾病。,老年糖尿病的并发症,急性并发症为高血糖高渗状态，死亡率高。,老年糖尿病慢性并发症,（1）心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原因，约80%老年糖尿病患者死于心血

38、管合并症。（2）老年糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随增龄而增加。（3）老年糖尿病患者白内障、视网膜病变和青光眼的发病率明显增多。（4）部分老年糖尿病患者存在明显认知功能障碍和活动受限。,注意事项,老年糖尿病多属于2型糖尿病，多数病情较轻，因此如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服降糖药时，应注意以下事项：应注意口服降糖药的适应症和禁忌症在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。,儿童和青少年糖尿病,筛查标准(1)高危因素：超重（相对于同性别、年龄人群，BMI超过85个百分点）合并以下任意2项指标：家族史：一级或二级亲属患有糖尿病；高风险种族；表现胰岛素抵抗特征(如黑棘皮症，高血压，血脂异常，多囊卵巢综合症等)；母亲怀孕时有糖尿病史或诊断为GDM(2)年龄：10岁或青春期（如果青春期提前）(3)筛选频率：每隔3年,思考题：1.糖代谢异常及糖尿病的分型、诊断标准？2.怎样评估社区糖尿病的风险？3.糖尿病患者血糖监测主要内容与控制目标？4.简述糖尿病的综合防治策略？,