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1、病案质量管理体系,授课大纲,1、了解病案质量管理体系，核心制度，医保付费相关概念及规定。2、熟悉病案质控涉及的与管理体系，核心制度，医保付费相关的问题。3、掌握病案质控要点与方法依据,质量管理体系,质量管理体系，是帮助组织通过分析顾客要求，确定实现顾客可接受产品所需的过程，并保持这些过程受控和持续改进，以此来完善质量管理，提高产品质量和服务质量，满足顾客要求，增进顾客满意。实施质量体系管理，目的是完善各项管理制度，规范病案管理工作，提高工作质量和效率。质量管理体系要求编制贯穿病案管理活动全过程的质量体系文件，完善各项病案管理制度和各岗位职责。提出病案管理质量目标，明确病案管理职责权限，细化各岗
2、位工作任务，制定标准的工作流程和操作规范，使病案管理质量标准明确，步骤清晰，可操作性强。,病案质量管理体系,协和医院妇产科郎景和院士说，从病历就可以看出一个大夫是否认真，细致，负责。而病历最重要的是质量。质量包括基本项目完整、格式规范、也包括内容详实、记录准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。质量包括基本项目完整、格式规范、也包括内容详实、记录准确、学术丰富，从描写讨论到会诊分析，会使病历成为胜过教科书的活教材。,病案质量控制体系,四级病案质量监控明确各级医务人员职责强化岗位技能培训工作合理设计病案质量评定流程畅通内部沟通渠道 评价质控结果,实施病案质量月通报制
3、度,病案质量控制体系,1、病案质量控制体系 病案内容质控是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。一级质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控；三级质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案书写质量与完整性检查工作。四级质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。病案质量管理体系由个人、科室、医院构成。采取四级质控模式，共同监控病案质量。,病案质量控制体系,案例：第三军医大学西南医院 四级质量监管体系以科室质量管理小组自控、住院总医师监控、质控科专职人员网上实时监控、职能科室
4、联合现场督查等开展住院病历质控；以兼职专家监控、病历质控专家委员会监控与评定开展出院病历质控；以质量分析、质量讲评、培训与业务查房、效果追踪等促进病历质量持续改进；形成了多元化、规范化、标准化、制度化的病历质控体系，有效提高了病历质量。,病案质量控制体系,2、明确各级医务人员职责 2.1 未取得执业医师资格前，无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。2.2 各级医师对自己的病历实行自查，把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师检查下级医师的病历书写质量，发现问题及时修改，从及时性、真实性、完整性三方面
5、对病案质量实时监控。病案内涵质量控制，科室质量控制小组是最基础的环节，科主任发挥关键性作用。2.3 医疗质量是医院管理的主要内容，三级查房是医疗活动，也是医院的核心制度。强化三级医师查房制度，规范三级医师查房水平是提高住院病案质量的途径之一。,病案质量控制体系,3、强化岗位技能培训工作 3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案科学习1-3个月，内容包括病案书写规范、ICD-10 疾病分类等，切身体验病案管理工作，期满经考试合格后方可参加临床工作。3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求，在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。3.3 组织病案质控人员
6、定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。,病案质量控制体系,4、合理设计病案质量评定流程 4.1 设计病案质控表，提炼质控点。依据国家卫计委病历书写基本规范中的住院病历书写标准，制定28项单项否决项下发给每个医生，作为病案质控的关键点。4.2 重视环节质量，严抓运行病历质量。临床医师和科室质控小组对环节质量担负着主要责任，应将环节质控放在首位，与终末质控紧密结合是保证终末质量的有效措施。4.3 注重检查艺术，处理好多方关系。病案质量检查要突出重点，讲求艺术；既要完善检查，又不能过于繁琐；质量检查针对的是问题，实际上遇到的是关系。4.4 执行PDCA循环，提高质控效果。以“
7、PDCA”循环的方法不断持续改进，并对质量体系进行自我“诊断”，及时发现不足并修正，使病历质量处于不断循环上升的动态过程。,病案质量控制体系,从质控医师的角度看病案质控体系问题问题1、质控做了很多年，质控效果不理想问题2、检查反馈后，病历书写质量提高不明显,病案质量控制体系,质控现实工作中各个医院都具有理论存在的质控体系，但质控效果并 不理想。质控医师可做的是梳理质控的关键环节，比如流程管理，反馈管理。通过PDCA小范围内的实施，提高质控效果。,病案质量控制体系,1、病案质控流程管理流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设
8、计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新。病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。病案质控流程包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系。,病案质量控制体系,2、病案质控流程管理基本方法：即流程诊断、流程优化、流程固化病案质控流程管理的模式取决于病案的使用价值取向，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用价值取向所更新1993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病案信息管理新模式的形成
9、，使病案管理转向为经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、组织和社会的决策服务。,病案质量控制体系,案例 301医院 在线编码现状：现行的ICD编码工作是计算机打印病案3日归档后(或更长时间)进行。问题：很多病案首页的填写存在着这样或那样的缺陷，编码员需要电话或送发“首页缺陷修改通知单”通知病房医生到病案管理部门修改，手写修改后再次检查无误后方能编码保存。这样往复修改耗时，效率低。,病案质量控制体系,重组流程：利用HIS系统改进病案质控软件，采用局域网络对出院病案归档前(准终末病案)进行在线编码和首页质控。优势：在线首页编码通过局域网在线通知医生修改，避免了医生修改病案的来回奔
10、波；同时加快了病案科完成并上报各种病案统计报表；为患者复印病案等提供了更及时的服务；减少了病案科内部的病案流通环节，降低了人员的劳动强度。,病案质量控制体系,案例-浙江省中医院为了克服评价的选择性偏倚问题，真正使每一个科室、每一个医疗组每一份病历都能有平等地被接受检查的机会。将随机化抽样方法应用于病案质量监控的实施过程。,病案质量控制体系,案例-黑龙江省某三甲医院医院在分析病案出院前质控流程现状的基础上，从缩短审核时间、增加病床合理使用和保证病历质量。将病案分为自费类及医保类，上午质控自费类，下午2点后质控医保类。,病案质量控制体系,案例-协和医院运行病历质控 妇产科绒癌组（冯*）1月共检查运
11、行病历21份于*（3份）:现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等李*（3份）,黎*（1份）:完整无明显缺陷。单*（4份）:字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏王*（2份）:病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。,病案质量控制体系,绒癌组（冯*），2月共检查病历23份，与上月比
12、较，优点：病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。提出表扬：于*，俞*，李*2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。,病案质量控制体系,5、畅通内部沟通渠道 5.1 即时沟通：病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨，对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷，立竿见影，也被住院医生所接受。5.2 全方位沟通：病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题，与科主任交流，取得
13、一致意见后，由病案科组织相关人员到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训，总结经验，提高书写质量的目的。,病案质量控制体系,案例-书面反馈（死亡病例讨论检查反馈）首页书写主要问题：出院诊断未能反应死亡的主要原因，主要诊断选择错误，导致死亡的诊断有遗漏。首页上遗漏手术操作填写、特殊检查填写及医师签字。病情变化突发病危时，缺少与家属的沟通签字记录。抢救病程记录较简单，未对病因作全面分析。会诊及检查结果未在病程录中反映病危病人无科内讨论记录死亡记录无科主任签字,病案质量控制体系,案例-科内运行优秀病历反馈书写整洁条理清晰，内容完整，无重大缺陷。拟诊讨论有内容，有思考，言之有物。病程记录及时反映病情及
14、治疗变化，查房记录准确及时反映上级医师意见。,病案质量控制体系,科内运行病历主要问题与通病反馈首次病程，术前讨论拷贝现病史。拟诊讨论过于简单，缺乏鉴别诊断，缺乏自己思考。出院记录提前完成，内容不正确或有缺陷。电子病历低级错误多体温单上抗生素标记不全,病案质量控制体系,病案质量控制体系,病案质量控制体系,6、评价质控结果,实施病案质量月通报制度 6.1 每月汇总质量检查结果，将质控情况全院通报，对存在缺陷的乙级病历，给予离岗学习、延缓晋升职称等处罚。6.2 利用病案质量管理体系实施质控工作，病案质量大幅度提高，病案内涵也得到了提升，医务人员的法律意识逐渐增强。,病案质量控制体系,案例：病案首页质
15、控1、现状：北京医管局对22家市属医院实施绩效考核，其中病案首页合格率是考 核项目之一。2、问题：首次检查北京市属医院病案首页合格率平均33%，*医院8%。3、措施：实施三级质量监管 个人：住院医师 科室：质控医师 病案科：编码员 培训：全院，科室，进修医 反馈：每周-两周-四周全院交班会反馈各科病案首页质量4、效果：首页合格率：8%-80%-80%，连续2年获得满分。,病案质量控制体系,病案科如何做质控？病案科采取以病案首页信息为线索，疾病编目与质控一体化的质控方式。编码同时质控即通过阅读病历获得正确的编目，同时进行病历质量检查。以病案首页信息为质控线索，针对重要质控点对出院病案做全面检查，
16、以期发现资料缺失、主要诊断选择错误、手术操作遗漏或名称不规范等质量问题，并登记通过OA系统反馈。医师在24h内修改，最后进行疾病和手术操作编目。,病案质量控制体系,小结重点抓病历环节质量，对运行病历实时监控。检查监督临床科室对医疗核心制度的落实，对重点对象(新病人、危重病人、疑难病人、手术病人)、重点时段(节假日、夜间、手术前后等)、重点项目(入院记录、书写时限、三级医师查房记录、手术记录、会诊记录、知情同意书等)实时监控。终末病案质控实施完整性审查和内涵质量控制，对抽查病案进行评价，实施奖惩，同时下发反馈各科室督促整改，面对面沟通效果较好。,病案质量控制体系,病案质控-临床路径法是针对某一疾
17、病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案记录的内容及质量,病案质量控制体系,案例：宫颈癌临床路径病历质控方法病种：宫颈癌质控表单：宫颈癌质控表,核心制度,卫计委医疗质量管理办法，征求意见稿（2014-05-08 至 2014-06-08）。第五十三条 本办法所称医疗质量安全核心制度，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：,17项核心制度,首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度,死亡病例讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入
18、制度危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度,核心制度,首诊负责制度1.患者首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对患者进行必要的检查，做出初步诊断与处理，并认真书写病历。2.复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。,核心制度,首诊负责制度（一）因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的被视为危重病人。（二）危重病人就诊实行首诊负责
19、，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。（三）危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室进行救治，特别紧急设法转运的应就地抢救，召集急救车和医院急救小组赶赴抢救。（四）在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或重危病人抢救需行政特别支持的，除按第三条处置外，必须立即上报医务处直至院长。（五）危重病人的转送必须有主管医护人员或主持诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级，请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）亲自陪同。护士站必须做好协调工作。（六）各医疗部门必须组建抢救
20、小组由科负责人亲自主持。各病区要建立定期检查急救设备、药品制度，药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品，辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。（七）急诊科和ICU是医院处置危重病人的重要部门，必须保证急救床位和设备的应急使用和人员的紧急调用。科室要建立相应的定期检查医疗制度。（八）危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，收到急救传呼*，放下一切工作奔赴急救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，先救治后付费，但此权限仅限首次。行使后应立即报告医疗行政和总值班，以后不付费诊治需请示医疗行政审批。（九）如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚，因
21、此所引起的后果，当事人将承担法律责任。,17项核心制度,术前讨论制度（一）对重大、疑难（四、特类手术）及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论要作详细记录，必须明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求等。（三）术前病历讨论过后必须要有本科室主任签名确认。,疑难危重病例讨论制度（一）入院后五日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的，需组织全院讨论。（二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。（三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次
22、仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。（四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。（五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。,核心制度,术前讨论制度二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适
23、的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。,核心制度,疑难病例讨论制度疑难病例一般是指一周内未能确诊或至十五天内治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。七天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，十五天内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，须组织院内会诊讨论，紧急情况即刻组织会诊讨论，非紧急的，在四十八小时内组织会诊讨论。讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析
24、及预后评估。“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。,核心制度,三级医师查房制度科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。住院医师查房，要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；
25、主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。,核心制度,急危重患者抢救及报告制度凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。科室应当指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是上报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。,核心制度,死亡病历讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病
26、例应随时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。讨论内容：（1）分析疾病的诊断；（2）分析病情发展、治疗措施、转归；（3）死亡原因及影响因素；（4）治疗过程中存在的问题和吸取的经验教训。,核心制度,值班与交接班制度 值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。,核心制度,患者知情同意告知制度患者知情同意是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选
27、择、接受与拒绝的权利。如果患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应当在病程记录中作详细记录，并向患者作出进一步的解释，若患者仍拒绝接受处理，也应当在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。,核心制度,手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应当告知患者拟实施手术、麻醉的相关情况，由患者或家属签署是否同意手术、麻醉的意见。进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应当向患者及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者及家属签署是否同意检查、治疗的意见。施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部
28、门的有关规定。死亡患者进行尸体解剖病理检查前，必须有患者直系亲属签字同意；国家有法规规定需行尸检(如传染病)及因司法工作需要进行尸检者除外。,核心制度,临床用血管理制度1、输血后24小时内应详实、准确记录输血病程记录，内容至少包括：输血指征、输血目的，输血方式，异体输血品种、ABO、RhD血型和剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程观察，有无输血反应，输血反应处理与转归，输血疗效评估；术中输血的麻醉记录、手术记录、术后病程记录中出血量及输血量一致，输血量与发血量一致；输血护理记录至少包括异体输血的献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量，自体输血量，输血起止时间，输注过程及有无输血反应，输血反
29、应处理与转归等。2、输血完毕，及时保存交叉配血报告单、输血记录单等于病历中。,病案涉及核心制度书写问题,问题1、病历记录真实性问题随意书写病史 例如：住院手术患者既往史中将高血压病史10年写成2年，笔误？编造？计算机打印病历“张冠李戴”例如：检查中发现患者未进行手术，出现了术后手术切口的描述。,病案涉及核心制度书写问题,问题2、病历资料不完整问题缺某项病历记录内容 对患者采取了某项诊疗措施，但无相应记录。手术后无手术记录；特殊检查，特殊治疗无患者或近亲属的知情同意书。完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归人病历,病案涉及核心制度书写问题,问题3、病历记录不规范的问题遗漏重要体征：未按要求循序
30、记录查体情况，以致遗漏重要体征。如一术后因刀口感染入院患者病的病历，未描述刀口情况。不同医师间填写内容不一致：如同一手术，首页填写医师写的手术者是某个人，麻醉记录里麻醉医师写的是另一个人，手术记录里写的第一助手 又是另一人，同一手术出现3个术者名字。缺签名、替别人签名现象突出：首页，三级医师查房记录，手术记录等。病历记录内容不准确：出现错字、别字、漏字，笔误、标点符号不规范及字迹潦草以致无法辨认等，关键字的书写错误导致书写内容不准确，甚至错误。,病案涉及核心制度书写问题,问题4、病历记录时间点混乱：入院记录：入院记录与入室时间是否一致；手术记录时间，进入ICU时间，麻醉复苏时间是否一致。抢救记
31、录时间：危重病人抢救制度，抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记。会诊记录：会诊制度，审查发出会诊申请到实施会诊的时间，急诊，普通会诊。病程记录时间：三级医师查房制度，危急值管理制度，审查医师查房时间，化验结果出现危急值，是否按照危急值管理要求实施该流程。,病案涉及核心制度书写问题,问题5、病历记录内容缺乏逻辑医嘱与病程记录不符，医嘱与检查结果不符，疾病诊断依据不足等。现病史既往史体格检查描述矛盾科研病历资料不准确首次病程记录内容缺乏逻辑性：首诊负责制，鉴别诊断部分体现三基三严落实。病程记录简单，重复，没有实质内容，三级医师查房制度。手术知情同意书中告知内容格式化，未签字等，医患沟通制度。术前讨
32、论，手术知情告知，转科记录缺乏对患者全面的病情评估及相应的替代方案。术前讨论制度，病情评估制度。入院记录中诊断或修正诊断时间，入院3天后没有确诊的病历是否实施了病历讨论，疑难病例讨论制度。,核心制度质控要点,核心制度质控要点,核心制度质控要点,核心制度质控依据,病历书写基本规范卫计委医疗质量管理办法,医保知识介绍,医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担。发生保险责任事故需要
33、进行治疗是按比例付保险金。,医保知识介绍,医保支付类型：人头付费病种付费总额付费项目付费DRGs付费,医保知识介绍,医疗机构对医保病人实施诊治过程中遇到的主要问题是医保拒付为了控制医疗费用的不合理增长，医保机构会对医保费用进行审核。医疗机构不规范的行为所造成的费用，医保不予支付。医保拒付给各大定点医疗机构的运行造成一定影响。通过病案质控可以降低医保拒付发生率。,医保知识介绍,1、基本医疗保险的“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目范围和基本医疗保险服务设施范围和支付标准。2、三个目录内容就患病治疗时所需药品、诊疗项目、服务设施范围等都做出了界定，同时根据定点医院等级对具体收
34、费标准也做了明确规定，对于超出这些范围和收费标准所发生的费用，医保拒付。,医保知识介绍,（一）药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分 西药部分和中成药部分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。（二）西药部分和中成药部分基本医疗保险药品分甲、乙类 工伤保险和生育保险在药品费用支付时不分甲、乙类,基本医疗保险目录,医保知识介绍,2012年*市定点医疗机构医疗服务协议第十一条规定，定点医疗机构应做到票据、费用清单、医嘱、治疗单(记录)和病程记录等“五吻合”。第三十条规定，定点医疗机构应严格掌握诊疗指征，并认真填写甲方规定的吸氧、心电监护、理疗等相关记录表，由服务对象或家属
35、签字认可，以备医保管理机构核查。,医保拒付相关病历的问题,病历主要问题病史描述不全面-现病史，既往史；体格检查不仔细-体格检查；诊断依据欠充分-现病史，首次病程；贵重药品用药前指征及用药后疗效判定记录欠详细-病程记录；特殊检查或多次检查的实施原因及对诊断的意义记录不清楚-病程记录；出院医嘱不详细或带药超量-出院记录；医嘱、辅助检查、收费清单不吻合-核对病历相关记录；自费项目和药品使用知情同意书或特殊项目审批表的签署存在缺陷等-签署知情同意书。,医保拒付相关病历的问题,一、病历书写不完整 临床医师给患者用药、检查及治疗时，由于针对非主要病症的用药未能如实记录。或实际发生的检查治疗不能在病历中体现
36、，造成医保基金拒付。案例：住院患者在医嘱与费用清单记录使用板蓝根2盒，患者口述有上呼吸道感染症状，但医师在病历中未记录，被医保拒付。患者出院费用清单是按大抢救收费，但医师在抢救记录中书写不完整、主任医师未在病历中签名，更不属于院级抢救，医保核查病历为不符合大抢救标准，按规定只支付小抢救费用。患者住院期间做了4次胸腔穿刺，但病程记录只有2次，未记录的2次则被拒付。,医保拒付相关病历的问题,二、违反医疗规范用药 医保规定的药品有特定的适应范围。如果医生未按药品说明书用药，或超适应证、超剂量使用将导致拒付。新的医学研究和临床经验不能作为指导临床用药的依据。案例：1、患者住院期间诊断为高血压、消化道溃
37、疡，使用善宁针剂。而医保对善宁规定的适应范围是消化道出血，本例属于非医保药品适应证用药，故被医保拒付。2、多发性子宫肌瘤，使用抗生素罗氏芬粉针7支，属于不合理使用。违反医疗规范引发医保拒付。3、患者住院期间，使用药品沐舒坦注射液，用于雾化吸入，而医保规定沐舒坦注射液只限于静脉给药，属于用药途径不符和药品说明书规定，被拒付。,医保拒付相关病历的问题,三、大处方、重复检查 医师为提高疗效有时会同时应用两种以上功效相似的药物，此行为容易被认为是大处方，或者检查间隔安排不合理，属于过度医疗造成拒付。案例：1、患者同时使用两种保肝药品美能注射液和阿拓莫兰粉针，属重复用药，美能注射液被拒付。2、患者住院5
38、天，医嘱超声心动4次，没有相关病程记录，属于过度检查，被拒付。,医保拒付相关病历的问题,四、用药不规范 超剂量包括单次开药量超量、累计开药量超量和重复开药；超适应证用药包括超说明书范围用药和无相应诊断等；限制用药包括限学儿医疗保险、限生育保险、限工伤保险；其他包括收费不合理等问题。案例：1、复方甘草酸苷胶囊多因无相应诊断而被拒付；2、阿司匹林肠溶片常因开药超量而被拒付。,医保拒付相关病历的问题,五、病历中检查、化验报告单缺失 案例：检查、化验报告单在病历归档后缺失造成拒付。,单病种拒付问题,中国医疗保险2010年第06期作者：孙茜北京从项目付费到单病种付费的突破北京市基本医疗保险启动以来,门诊
39、和住院均采用按项目付费的方式,随着问题的暴露,北京市改变付费方式,实现了从按项目付费到按病种付费的突破。首先是选择先在部分医院试行,总结经验后全市推开的路径。一、按病种付费的实施路径遴选病种。遵循临床诊断明确、治疗方法统一、治疗效果明显、病例数较多的原则,目前选择的病种集中在外科、骨科、妇科、眼科一些临床常见病、多发手术病例。已经在全市推开的病种有阑尾炎、甲状腺肿、白内障、腹股沟疝、股疝、子宫肌瘤、卵巢囊肿、胆囊结石、拇外翻9个病种。在部分医院试行的有青光眼、股骨骨折、肛裂、肛周脓肿、肛瘘、痔、乳房纤维瘤、子宫内膜异位、下肢静脉曲张、前列腺增生10个病种。制定标准。几年来,经过不断摸索,形成了
40、一套完整、详细的单病种支付标准测算办法和临床路径核算方法。根据临床专家提供的、已达成共识的临床路径与物价管理部门制定的价格相结合,初步形成理论测算数据,再将其与实际发生费用相对比,对实际发生率较高而理想路径不涵盖的项目再次进行专家论证,按照比例适当增补。同时考虑部分合并症、并发症的情况,在整体费用上给予适当上浮,最终测算出病种费用,做到既遵守原则又不脱离实际。,医保拒付相关病历的问题,单病种拒付病历问题主要诊断选择：临床医生书写诊断存在专科思想，首先以本专业疾病为首选，如糖尿病患者，因并发肺炎住院，内分泌科医师书写出院诊断通常将糖尿病作为主要诊断，肺炎作为次要诊断（糖尿病，肺炎结算费用不同）。
41、多种疾病共存，选择任何一种情况都不足以说明本次诊疗的整体情况。,单病种拒付问题,医保对于单病种的管理做出了明确规定，比如：北京市基本医疗保险腹股沟疝、股疝手术治疗单病种付费管理办法 一、本办法限定的病种为腹股沟疝、股疝（ICD10码：K40、K41）。二、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施单侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医疗机构4828元，其中医疗保险基金支付3232元，参保人员自付1596元；二级（含以下）定点医疗机构4193元，其中医疗保险基金支付2883元，参保人员自付1310元。三、参保人员因患以上疾病在定点医疗机构住院实施双侧手术治疗的，病种费用支付额为：三级定点医
42、疗机构5914元，其中医疗保险基金支付3733元，参保人员自付2181元；二级（含以下）定点医疗机构5234元，其中医疗保险基金支付3370元，参保人员自付1864元。四、腹股沟疝、股疝病种费用支付额包含参保人员一次住院的标准床位费、护理费、住院诊疗费、检查治疗费、手术费、药品费、一次性医用耗材费（含疝补片）及临床病理费、检验费等全部医疗费用。除本办法第五条发生的医疗费用外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用。五、以下医疗服务费用不列入病种费用支付额，医疗保险基金不予以支付。（1）参保人员发生的救护车使用费、病历费、取暖费、陪住床位费；（2）参保人员主动要求入住干部病房或优质
43、优价病房，超出医疗保险基金支付标准的床位费；（3）参保人员要求进行与本次住院疾病无关的检查、治疗时发生的诊疗费用。六、以下情况不列入单病种管理范围：（1）在一个年度内医疗费用超大额医疗互助资金最高支付数额的参保人员；（2）参保人员因病情需要，转至其他定点医疗机构住院进行腹股沟疝、股疝手术治疗的；（3）参保人员手术治疗后，因其他疾病需转科或转院住院治疗并符合中途转院标准的，其转科或转院后发生的医疗费用，不执行单病种管理办法，对参保人员视为同一次住院，不需重新交纳起付标准；（4）参保人员患腹股沟疝、股疝伴有坏疽的；（5）参保人员在患腹股沟疝、股疝的同时，伴有国家法定的传染性疾病、恶性肿瘤放化疗、器
44、官移植术后服用抗排异药及肾透析的。,单病种拒付问题,说明：五类费用个人自费以下费用需要个人完全自费：一、器官组织源费用（比如肾移植手术中的肾脏费用）；二、血液制品费用（比如手术中的输血费用）；三、蛋白类制品费用（比如白蛋白费用）、四、超基本医疗床位收费标准以上的费用（比如三级医院基本床位是23元天，若住高标准病房100元天，则超出的77元个人自费）；五、单独计价的体内置入材料超出最高支付限额以上的费用（比如冠状动脉支架最高支付限额是15000元个，若选择15000元以下的，可按比例纳入报销范围；若选择20000元个的，15000元以内的费用可按比例报销，超出的5000元需要全部自费）。,DRG
45、拒付问题,主要诊断选择，主要手术操作诊断手术操作遗漏其他诊断（并发症，合并症，伴随症）,DRGDRG拒付问题拒付问题,质控要点及依据,质控要点：了解医保特殊要求的检查、治疗、用药相关项目。病历中的检查、治疗、用药要求与医嘱及病程记录吻合。诊断，手术，操作书写规范，不能遗漏，疾病手术编码正确。,质控要点及依据,质控依据：基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目范围基本医疗保险服务设施范围和支付标准 单病种手术治疗付费管理办法 DRGs主要诊断选择原则病历书写基本规范,小结,病案质量监控重点抓流程与反馈，强调环节管理，通过终末质控检验环节质控效果。病案监管与16项核心制度紧密相连，不可偏颇。医保按项目付费病历关注医嘱、治疗单(记录)和病程记录等“三吻合”；单病种病历主要诊断选择；DRGs付费主要诊断，手术，操作书写规范，不能遗漏。,谢谢,
