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1、高血压急症的处理策略,1,定义及病因,2,发病机制,3,处理策略,内 容,定 义,高血压急症：原发性或继发性高血压患者血压突然和 显著性升高（一般180/120mmHg），同时并伴发进行性心脑肾等靶器官功 能不全的表现。关键词：靶器官损害 关联词：高血压亚急症,高血压急症和亚急症（高血压危象）,中国高血压防治指南2010,4,恶性高血压的原因,原发性高血压肾血管性高血压肾实质疾病内分泌自主神经功能不全怀孕中枢神经术后,卒中病史,不依赖药物治疗者,性别,躯体失调,慢性动脉病,KaplanMeier failure estimates for the occurrence of hypertens
2、ive crisis,2.高血压急症的发生机制,高血压急诊的发生机制,血压快速升高,内皮细胞、血管代偿,小血管收缩，维持器官灌注,动脉压进一步升高,内皮细胞进一步损伤，失代偿,终末器官损伤,停药,盐过多,药物,？,TMA,脑、心、肾、眼,高血压急症（Hypertension emergencies),严重高血压，III-VI眼底病变脑血管：高血压脑病脑梗出血心血管：急性肺水肿急性心梗、不稳定心绞痛主动脉夹层肾：急性肾衰肾病微血管性溶血子痫,严重高血压患者，需评估急性终末器官损伤,严重高血压评估,急性头脑外伤神经系统症状局部神经系统症状眼底出血、渗出、视乳头水肿（III IV）颅内高压症状：恶性
3、、呕吐胸部不适：心肌缺血、主动脉夹层急性严重背部疼痛：主动脉夹层呼吸困难：肺水肿药物：可卡因等最近停药：可乐定等,严重高血压患者实验室检查,EKG胸部放射线尿检肾功能、电解质心酶谱脑CT（脑外伤，神经系统症状，高血压眼底病，恶性呕吐）胸部增强CT或MRI或经食道心超（主动脉夹层）,鉴别诊断,神经系统表现：高血压脑病 vs 中风:局部症状体征CT、MRI肾脏表现：血尿、蛋白尿、肾功能病史肾病临床表现 对抗高血压治疗的反应肾活检TMA高血压原发性继发性,病 例,患者，男，34岁，头痛、恶心呕吐一周入院高血压史3年体检：血压280/160 mmHg,眼底视乳头水肿尿常规：蛋白尿2+，血尿2+；Hb
4、85，血小板60；外周血图片，见破碎红细胞；血肌酐574；LDH 1400 u肾活检：IgAN，TMA,3.高血压急症的处理策略,治疗策略,什么是治疗策略？Strategy 是指从整体和长远出发，制定做事的方案 眼里看到的是“病人”，而不是只看到“病”,面对高血压急症的思考,是否属于高血压急症？血压增高的诱因是什么？是否需要立即降低血压？第一阶段目标血压是多少？有没有比降低血压更重要的处理？降低血压有没有风险？什么时间开始用口服降压药？.,降压策略,明确目的：保护器官第一明确诱因：降压必要性和紧迫性制定方案 选择降压的种类、途径、目标、速度 关注特殊问题：全身情况评估、兼顾其他用药,高血压急症
5、：处理,怀疑高血压急症,确诊为高血压急症,进入急诊抢救室或加强监护室,立即降压治疗,中国高血压防治指南2010,21,尽快收集详尽病史、体检和实验室检查，评价靶器官功能,21,高血压急症：处理,22,中国高血压防治指南2010,MAP：平均动脉压,高血压急症静脉注射或肌肉注射用降压药,23,IV：静脉注射,中国高血压防治指南2010,高血压亚急症：处理,24,2-3天后,初始治疗,复诊调整治疗,中国高血压防治指南2010,具有高危因素的高血压亚急症（如伴心血管疾病）可以住院治疗,25,治疗高血压亚急症的口服降压药,钱方毅,中国急救复苏与灾害医学杂志,2011,6(10):821-824.,降压
6、治疗,需平衡降压的利弊血压降：脑血管供血不足血压高：心脏负荷过重了解快速降压的利弊：主动脉夹层/心衰：数小时内降压 脑血管疾病：血压缓慢达标口服药物辅助降压 不推荐舌下硝苯地平,高血压急症的治疗,降压：持续监测血压，经静脉应用适当的药物第一小时血压下降10-20%，以后23小时再降5-15%缺血性中风急性期：准备再通治疗：除非血压185/110,否则不降压不准备再通治疗：除非血压220/120,否则不降压主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）,舌下含服的药物,对于高血压急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可迅速降
7、低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,心痛定（硝苯吡啶）临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用。,舌下含服的药物,硝酸甘油 舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-30mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其他药物配合。一部人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,舌下含服的药物,卡托普利
8、舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效。可使收缩压和舒张压明显下降。总有效率可达95%。作用可持续3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,舌下含服的药物,4.不同类型高血压急症的处理策略,心脏血管急症,心脏急症急性心衰袢利尿剂，硝普钠，硝酸甘油急性冠脉综合征硝酸甘油等血管急症急性主动脉夹层,急性左心衰,发病机制：后负荷增加而静脉容量降低明确诱因1、广泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油应为首选，必要时可同时应使用动脉扩张剂。2、容量负荷过重给予利尿、硝普钠3、心律失常马
9、上给予纠正心律失常4、感染要尽快控制,急性左心衰,兼顾常用的药物扩血管药物速尿吗啡西地兰氨茶碱,制定方案 静脉给药为主，血压尽快达标 血压90-120/60-80mmHg,急性冠脉综合征,对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到 冠脉灌注压从而减少冠脉血流量。,急性冠脉综合征,常用硝酸甘油静脉点滴。硝酸甘油用于迅速降低血压时用量常需超过治疗心肌缺血时的数倍（容量不足和个别敏感者除外）。要病情允许尽可能避免24小时持续用药。尽快开通血管也是不错选择钙拮抗剂具有解痉、降压作用，合理使用是很有意义的。,急性冠脉综合征,推荐的
10、策略硝酸甘油静脉点滴，合理使用钙拮抗剂降压、解痉。早期开始使用ACEI和受体阻滞剂配合使用利尿剂配合使用镇静剂！,急性主动脉夹层,预防发生动脉撕裂。血压增高是病情进展的重要诱因主动脉夹层：SBP快速下降至100-120mmHg（20分钟）首选硝普钠静脉点滴减慢心率，受体阻滞剂常在必选之列 应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗,子痫和先兆子痫,尽快将血压降低到安全的范围（160-170/100-110mmHg），以后逐渐过渡到口服降压药物治疗10%硫酸镁10ml加5%葡萄糖液20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射可用硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔注意子痫的治疗不光是降低血压，应及时 控制抽搐
11、（如安定5-20mg静脉注射），降低颅压（如20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注）对症治疗（如吸氧、镇静、支持疗法）,妊娠高血压,不宜使用的药物:ACEIARB利尿剂可使用的降压药:拉贝洛尔-阻滞剂-1受体阻滞剂血管扩张剂,神经系统急症（neurologic emergencies),缺血性中风：降压血压185/110,如溶栓血压220/120,如不溶栓出血性中风根据血压的严重程度、颅内压头脑外伤：降压治疗：脑灌注压大于120mmHg或颅内压大于20mmHg高血压脑病：第一小时，血压下降10-20%，第一天不超过25%,肾脏急症,血尿（75%高血压急症）血肌酐升高病理：小动脉（arterioles)纤维素样坏死；小动脉洋葱皮样改变肾缺血-激活肾素血管紧张素降压可能使肾功能暂时进一步下降,高血压急症处理流程,高血压急症治疗流程,降低血压的顾虑,关注靶器官：脑、心、肾制定合理降压策略挽救病人,THANKS,
