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1、2011年医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力。二、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力
2、。三、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。四、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（-）非手术科室（二）手术科室（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）临床检验（七）医学影像（八）药事（九）输血（十）医院感染（十一）病案（十二）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责
3、，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。检查标准2：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。检查标准3：开展重点病种质量监控管理。考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定
4、时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝鼠关节置换、是必须实行单病种质量监控的病种。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。
5、术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。检查标准2:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病
6、情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。检查标准3:有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须280虬规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力
7、，保障门诊诊疗质量。考核方法：(1)检查门诊职责。(2)查看门诊排班表。(3)门诊具有主治医师医师以上专业技术职务任职资格的值班改进措施：(1)完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。（2）确保主治医师以上的出诊率占门诊医师率100,（3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。检查标准2:建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。考核方法：（1）查看门诊质控组织。（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。（3）门诊质控组织的活动记录。改进措施：（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。（2）
8、完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。（3）设立门诊管理关键性指标：门诊量；病人投诉情况；门诊患者满意度统计表；各专业医生日工作量一览表；副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施,持续改进门诊医疗服务质量。检查标准3:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。考核方法：（1）查看传染病预检分诊有关制度。（2）法定传染病报告率100%。改进措施：（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度,充分应用网络直
9、报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。考核方法：实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、药品的交接班记录；查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控委员会抽查情况记录。改进措施：（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预
10、案，以备应急使用。严格执行急救药品的交接班制度。（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。检查标准2：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。考核方法：检
11、查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控委员会抽查情况记录。改进措施：（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道,标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，不断完善急救工作流程。（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。（3）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、院内急会诊到
12、位时间W1.O分钟的各项质量指标。（4）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊,会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训I,提高业务水平。考核方法与改进措施：（1）完善重症监护病房的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，护士均经过重症监护专业培训）；ICU主任应具有主治医师资格。（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。检查标准2：严格执行患者入、出
13、重症监护病房标准。考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行“危重程度评分”评价制度。进一步完善“危重程度评分”的记载。（六）临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。考核方法与改进措施:（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。（2）开展新项目要有审批程序和记录。检查标准2：临床检验项目满足临床需要
14、，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。考核方法与改进措施：（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50%。（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。（6）
15、进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。检查标准3：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。考核方法与改进措施:（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。（3）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。（4）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。（七）医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访,定期进行质量评价。考核方法：查看科室规章制度、岗位职
16、责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。改进措施：（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、MR与手术病理诊断对照分析。（4）每天科主任直接主持诊断统一读片。检查标准2：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、
17、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成CT检查阳性率、大型X光机检查阳性率均7O%的质量指标。（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间W45分钟，平诊W12小时的服务质量指标。（八）药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1：建立突发事件药品供应与药事管理机制。考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证。改进措施：（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。（
18、2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。检查标准2：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。改进措施：（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。（2）进一步加强抗菌药物使用管理，规范分级使用、分级管理制度。（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。（4）进一步加强围手术期
19、抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。检查标准3：加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量,保障合理用药。考核方法：查看制度及点评记录。改进措施：（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺项；处方用药合理,无超常规、超剂量和不合理用药，无配伍禁忌。（2）根据处方管理办法的要求，每月随机进行一天门诊的处方点评,对处方中存在的较集中的问题写出书面总结，上报医务处,由医务处督促整改，保障处方合格率295%质量指标的完成。(九)输血质量安全管理与持续改进方案检查标准1：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。考核
20、方法：质管办定期抽查输血病例。改进措施：(1)不断充实、改进、完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。(2)加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操作规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。(3)加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症,完成全血和成份输血适应症合格率290%,成分输血比例290%的质量指标。(4)输血科指导临床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反馈意见或通报。检查标准2：制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况；工作人
21、员输血技术操作规范掌握情况。改进措施：(1)制定并实施控制输血感染的方案。(2)严格执行报废血液处理规定。(3)贮血冰箱每周消毒一次，并进行细菌学监测。(4)输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。(十)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。考核方法：查阅原始资料。改进措施：定期开展医院感染各项监测，开展消毒灭菌环境微生物监测，控制在以下标准：医院感染现患率10%；医院感染现患实查90,力争29696；进一步探讨环境微生物监测，建议有明确规定后，进行专项培训。检查标准2.加强对医院感染
22、控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室临床检验部门和消毒供应室等。考核方法：查看重点部门感染控制措施、管理资料。改进措施：院科高度重视，加大管理力度，深入一线检查、指导。制定自查，感染办定期考核，不定期抽查，特殊情况及时检查的督促方式，及时反馈、完善，注重效果。在医院感染专栏进行宣教，加大知晓程度。检查标准3.加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。考核方法：所在科室现场检查、考核。改进措施：加大重点项目专项培训，请相关专家专门指导。制定相关规程及报告制度，深
23、入相关科室检查、考核、指导、落实，对存在问题及时收集、规范，及时处理。（十一）质管办（病案）持续改进方案-、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。（一）事故高发重点科室：ICU.手术室、急症室、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。（二）医院感染重点科室：血液净化病房、呼吸科、神内科、内窥镜使用科室等。（三）关键环节：ICU病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。（四）事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运
24、用激励和约束机制的手段，把质量控制工作的重点放在提升质量管理的效果和改进上。二、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平；是落实14项医疗核心制度的集中体现、同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。（-）对出院病历，按每个医疗小组随机抽取进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院病历质量评价与奖惩制度评分考核，与平衡记分卡指标挂钩，奖优罚劣。（二）针对核心制度的落实，单项检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。（三）组织病案委员
25、会对某一科室的全部病历进行逐份检查，统计存在的共性问题向科主任反馈，科主任拿出整改意见。（四）评出病历书写优秀个人奖励。（十二）护理质量与安全管理和持续改进方案检查标准1.护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。考核方法：查阅资料，现场抽查。改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育
26、，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，每月要进行质量检查一次，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分析和总结，及时纠正护理疏漏,杜绝差错隐患。护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高，科护
27、士长加强日巡查和督导检查。护理部实行护理工作大检查。检查标准2.临床护理管理：体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。基础护理合格率290%；危重患者护理合格率90%o护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。提供适宜的康复和健康指导。各项特殊检查护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，实现以社会医学、生态环境医学为指导的健康管理。护理人员要加强学习，掌握专科知识、康复知识和预防保健知识。各科室要开通病人咨询热线，以满足病人的需求，确保我院住院病人健康教育工作扎实有效开展。
