《2010医院质量安全与持续改进方案1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2010医院质量安全与持续改进方案1.docx（14页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、2010年医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1 .健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。成立院长、分管院长为院质量安全管理第一责任人，每季度组织会议研究医疗质量与医疗安全工作。成立健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2 .医疗质量管理职能
2、部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3 .健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。二、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程
3、追踪管理与评价。三、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案,规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。四、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进（一）非手术科室（二）手术科室（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）临床检验（七）医学影像（八）药事（九）输血（十）医院感染（十一）病案（十二）护理（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评
4、估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经中级以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗
5、质量，发现问题及时整改、处理。（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理
6、，按手术权限实施手术。检查标准3:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备。手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主管医师提出诊断及处理意见,积极备术。(三)门诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便,符合医院感染预防与控制要求。考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：(1)所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间10分钟；(2)门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间W30分钟；(3)
7、生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时。改进措施：(1)重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。(2)完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。(3)完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。(4)配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。考核方法：(1)检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。(2)分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。改进措施：(1)完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员
8、的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。(2)门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。(四)急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。考核方法改进措施:(1)专业队伍相对固定。(3)根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)
9、主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。考核方法：科室质控委员会每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。改进措施：(1)坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；(2)值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实,加强急危重病人的知情告知制度的落实。(五)重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况改进措施:(1)加
10、强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化，确保临床工作需要。(2)重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实施。考核方法与改进措施：进一步完善科室各项规章制度，组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。(六)临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1:贯彻落实病原微生物实验室生物
11、安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。考核方法与改进措施：(1)加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。(2)严格执行山东省医院检验科建设与管理规范(试行)，建立生物安全管理制度，并实施记录。(3)建立生物安全制度，并实施记录。(4)加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。(5)按照上级要求，临床检验实验室集中设置。(6)有完善的规章制度及质量保证体系。(7)新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部。检查标准2：临床
12、实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。考核方法与改进措施：(1)实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。(2)工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。(3)不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。(4)相关实验室配备二级以上生物安全柜。(5)不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。(6)严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。(7)静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控委员会不定期抽查执行情况(七)医学影像质量安全管理与持续改进检查标准1：贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等
13、相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。考核方法与改进措施：(1)加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。(2)人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。(3)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。改进措施：(1)加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满
14、足临床工作需要。(2)具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。(八)药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1：贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。考核方法与改进措施：(1)成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。(2)认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等相关法律、法规知识掌握情况考核。(3)不断
15、完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位制度，要求内容规范、可操作性强。(4)药学科主任具备药学专业或药学管理专业具有本专业中技术职务任职资格。(5)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看IOO张处方。改进措施：(1)门诊药房有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施。(2)为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。(3)加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。(
16、4)调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率295%0(5)不断完善药品召回制度，健全规范。(6)做好周密安排，保障药房24小时服务。(7)进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。(九)输血质量安全管理与持续改进方案检查标准1：落实献血法和医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范等有关法律和规范。考核方法：查看委员会，职责；实施细则、考核办法；文件及资料；教育和培训记录。改进措施：(1)医院成立输血管理委员会，负责临床输血的技术指导和监督管理；指导临床血液、
17、血液成分和血液制品的合理使用；协调处理临床输血工作的重大问题。(2)定期组织员工学习献血法和医疗机构临床用血管理办法(试行)、临床输血技术规范等有关法律和规范并贯彻落实。加强输血科工作人员的业务学习，不断提高业务能力。(3)制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。(4)制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定并执行和落实。(5)组织医院医护人员进行临床输血知识培训，使医护人员掌握输血基本知识。(6)召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准2：设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。
18、考核方法：实地查看输血科设施、设备、人员资质及相关制度，抽查工作人员掌握工作制度与操作规程的情况及备案。改进措施：(1)加强输血科能力建设，做到布局合理，仪器和人员资质符合要求，确保临床工作需要。(2)与指定供血单位签订供血协议，输血科贮血基数要达到3天急症用血量，具备24小时为临床提供输血服务的能力。(3)严把质量关，输血科血液来源完全符合规定要求，杜绝非法采供血现象的发生。按照卫生部采供血机构和血液管理办法，严禁非正常途径的各种血液制品进入输血科和临床科室贮存、解冻、配血、发放和使用。(十)医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求，制定
19、并落实医院感染管理的各项规章制度。考核方法：查阅文件及资料，现场查看。改进措施：根据医院感染管理办法及持续性发展改进措施,结合医院感染实际工作需要，不断修订、补充、完善相关制度。检查标准2.根据医院感染管理办法要求和医院功能任务,建立完善的医院感染管理组织体系。考核方法：查阅文件及资料，现场考核、检查感染知识知晓度。改进措施：专职人员分工明确，各负其责，持证上岗。兼职人员责任到位，须达培训要求。，医务人员培训按专业、层次进行院内、外医院感染专项培训。检查标准3.医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。考核方法：查阅文件及资料，现场检查考核。改进措施：医院感染管理组织及相关人员明确各级管理
20、责任,有切实可行的感染管理控制办法，制定医院感染突发事件应急预案，重点控制科室、岗位有相应预案、措施，全员重视，多方合作。（十一）质管办（病案）持续改进方案医疗质量是医院的生命，强化质量管理、保障医疗安全、维护人民群众健康权益已成为医院管理的重点。医疗质量持续改进将按照卫生部医院管理评价指南、卫生厅山东省综合医院评价标准质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。一、组织机构建立院科二级质量管理网络，医院建立质量管理委员会，质量管理委员会在院长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任为组长的质量控制小组及兼职质控员。二、教育培训制定并实施对全院职工质量和
21、安全教育培训及对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识。（十七）护理质量与安全管理和持续改进方案护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理,不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。检查标准1.护理理组织严格按照护士条例规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际
22、情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。检查标准2.护理人力资源管理：有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。改进措施：临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，进行护理讲座，进行护理技术操作重点辅导和考试，促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位。加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟订“三基”训练计划，进行理论和技能考试。做好聘用护士的轮转工作，继续鼓励护理人员院内进修。
