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1、2012年医院质量管理和持续改进实施方案医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全,特制定本方案，望各科室认真执行。一、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。二、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻
2、醉科、手术室、中心供应室、护理管理、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室(门诊、临检、药事、病案管理等)的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。三、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院医疗质量安全管理与持续改进实施方案，结合本科室工作实际，制定切实可行的医疗质量安全管理与持续改进计划，并在实施过程中不断完善。四、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进(-)非手术科室（二）手术科室（三）门诊（四）急症（五）重症监护病房（六）临床检验（七）医学影像（八）药事（九）输血（十）医院感染（十一）
3、病案（十二）护理（-）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须280虬规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。检查标准2：按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制
4、。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。(-)手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。检查标准2:落实三级医师负责制，加强护理管
5、理。考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。检查标准3:规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则及济南市中心医院制订的抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。（H）门诊医疗
6、质量安全管理与持续改进方案检查标准1：制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。考核方法：查看门诊就诊病人紧急情况处理预案及调度备案。改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。检查标准2:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。考核方法：（1）开设康复、理疗、针灸、推拿等专病特色门诊，提供人性化服务。（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度290%。改进措施：（1）进一步加强康复、理疗、针灸、推拿等专病门诊。（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到
7、防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1.加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率。考核方法：质控委员会定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，查看质控小组抽查情况记录。改进措施：（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，急、危、重症随时记录；有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；每月组织死亡病例讨论。质控标准2：急诊抢救医疗文书书写规范、
8、及时、完整。考核方法：质控委员会定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。改进措施：（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；遇有多处复合性创伤时,应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；凡应收治的特殊抢救病人，如收入科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。
9、(2)及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。(3)急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品(包括液体)；处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写“取药”。质控标准3：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。考核方法与改进措施：(1)加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。(2)“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不
10、适和风险等信息，有医患双方签字。(3)在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。(4)要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果(潜在的好处)和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。(五)重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。改进措施：(1)严格执行医院感染管理办法，发挥临床感染监控委员会的作用，制定重症监护病
11、房的感染控制制度、措施和应急预案。(2)严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。(3)组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。(4)对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。检查标准2：加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书写，突出对危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，
12、并有记录。改进措施：（I）加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，特别是总住院24小时值班制，床旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。（2）加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，重点质控危重病人处理情况的记录；履行告知义务，患者及其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。（3）定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专题讲座,提高危重患者抢救成功率。（六）临床检验质量安全管理与持续改进方案检查标准1.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法与改进措施：（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。（
13、2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。检查标准2：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。考核方法与改进措施：（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。(2)仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。(3)严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。(4)落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。检查标准3：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。改进措施：(1)
14、建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。(2)各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。(3)建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。(4)强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。(5)加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。(6)每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。(7)每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。(七)医学影像质量安
15、全管理与持续改进检查标准1：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。考核方法与改进措施：（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。检查标准2：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与
16、护理人员对部门的服务满意度不断提高。（3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（八）药事质量安全管理与持续改进方案检查标准1.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、使用与安全保管。考核方法：现场查看特殊药品管理与使用情况。改进措施：(I)按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。(2)严格执行特殊药品进货、验收、入库、贮存、使用登记制度，定期考核药剂人员特殊药品管理的常识，配合医疗管理部门做好医院麻、精药品培训考核工作。检查标准2：不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无
17、批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。考核方法与改进措施：(1)依法执业，禁止非药学专业技术人员从事药学工作，保障患者用药安全。(2)严格执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放。(3)对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定。(4)加强药事工作人员质量与安全意识的教育，质控委员会定期开展质量与安全监控，杜绝使用未经批准制剂现象。检查标准3：患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。考核方法：查看科室满意度档案。改进措施：(1)建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。（2）强化“三基”训练，
18、开展岗位练兵，不断提高药事人员的业务水平。（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。（4）召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。（九）输血质量安全管理与持续改进方案检查标准1.落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续,执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：（1）输血前，做好临床输血申请单所查检验项目是否齐全的核对工作。（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字
19、后连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科。受血者血样各种信息要齐全。（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液要严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在输血治疗同意书上签字并存入病历。（5）加强输血科工作人员医院感染知识的教育，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。（十）医院感染质量安全管理与持续改方案检查标准1.医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。考核方法：现场检查、考核。改进措施：督促医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范，充分认识其是降低医院现患率、避
20、免散发、杜绝暴发最基础的工作。采取重点科室、疾病及微生物监测相结合的措施督促落实制度。解决重视程度不够、洗手的依从性差的问题。有些科室洗手设施有待改善。检查标准2.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。考核方法：实地检查考核。改进措施：院重复使用的医疗器械，严格按照消毒技术规范、消毒管理办法进行。根据不同器械选择有效的消毒灭菌方法。清洗灭菌流程合理，基本达到灭菌率100%o加大清洗、消毒、灭菌工作流程的培训，尤其是新从业人员。及时补充医务人员对消毒剂的选用原则和配制方法相关的知识的不足。药学部、感染办加
21、强宣传力度（灭菌资料由手术室、供应室、感染办提供）。检查标准3.开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。协助抗菌药物临床应用监测与管理。考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。改进措施：健全抗菌药物合理使管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测，深入ICU、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。检查标准4.加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试，问卷调查。改进措施：完善医务人员职业暴露防护
22、制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈，协助解决存在问题。根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全。（十一）质管办（病案）持续改进方案一、促进病种管理“三合理”指导临床科室按照医院提出的质量工作目标开展单病种费用控制、临床路径，引导医务人员合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗行为、降低医疗成本、保障医疗安全。二、加强风险管理，落实不良事件报告制度及处理流程目前我院已建立的不良事件报告制度有：药品/器械不良反应、护理不良事件、实验室的危机值报告制度。但报告的范围、时限、级别不清晰、处理流程及责任不明确。为督促医疗、护理临
23、床实验中心建立健全不良事件报告制度及处理流程。并对制度的落实进行检查，重点查看上报项目及例数和问题解决的结果。把质量控制工作放在预防为主上。三、固化、优化医疗服务流程优质的医疗服务结果来源于医疗服务流程中各个环节的优良质量。在推动服务质量改进过程中，指导科室建立、固化、优化医疗服务流程：如重症病人家属探视流程、手术病人接送流程、输液流程、新生儿喂养、转科流程、抢救流程等。使服务效率提高、责任落实、病人就医更加方便、安全。（十二）护理质量与安全管理和持续改进方案检查标准1.危重症患者护理管理：对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门
24、进行重点管理，定期检查、改进。保障监护仪的有效使用。保障对危重患者实施安全的护理操作。保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：加强危重病人的管理，制定危重病人上报制度并实施,护理人员掌握危重病人护理常规，护理部加强对危重病人的督导，对重点科室如ICU、手术室、神经内、呼吸科等危重病人较多的科室进行定期和不定期巡视。对特殊病例组织相关人员进行危重病例讨论。临床科室加强急救器械、物品的管理,确保急救器械物品完好率100%,消毒灭菌合格率达100%o检查标准2.护理差错报告和管理制度：有护理差错报告和管理制度。主
25、动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。检查方法：查阅资料。改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，护理部加强对上报病例的跟踪观察，查找发生时间的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。检查标准3.手术室与中心供应室的管理：手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。考核方法：查阅记录，现场查看。改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、各项操作常规，护土长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，严格各种工作程序，满足临床工作和住院患者的需要。
