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1、1岁以内儿童健康检查记录表（及填表说明）姓名：编号-月龄满月3月龄6月的8月龄随访日期体重（及）t中下t中下1.中下_t中身长（Cm）1.中下一上中下1.中下_t中头围（cm）体格检面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2舁常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囱1闭合2未闭CmXcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm1闭合2未闭cmcm颈部包块1有2无1有2无I有2无眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过口腔1未见
2、异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心Mi1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2陵骨软化3方修4枕秃1无2陵骨软化3方陵4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见
3、异常2异常血红蛋白值M1.y1.“1.U1.户外活动h/dhJIiZdh/d服用维生索DIUdIUZdIUZdd发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过2次随访问患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室:1无2有原因：机构及科室:1无2有原因:机构及科室:1无2有原因:机构及科室:指导1科学喂养2生长发育3疾病顼防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病顼防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂界2生长发育3疾病顼防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医部签
4、名填表说明1 .填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上打“J”。若有其他异常，请具体描述。“”表示本次随访时该项目不用检查。2 .体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”“中”“下”上打“3.体格检查满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。（2）3、6、8月龄皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常,否则为异常。眼外观：结膜无充血、溢泪、溢
5、脓判断为未见异常，否则为异常。耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常。听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常；6和8月龄时按实际出牙数填写。心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。可疑佝
6、偻病症状：根据症状的有无在对应选项上打“可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上打“肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常，否则为异常。4 .户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5 .服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。6 .发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过；否则为不通过。7 .2次随访间患病情况:填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。8 .指导：做了哪些指导请在对应的选项上打“J”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9 .下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
