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1、泌尿外科护理质量控制分析（202X年上半年）根据护理部和大科202X年工作计划，贯彻并落实护理事业发展十四五规划纲要（20212025年）、贯彻并落实国家卫健委进一步深化优质护理工作、贯彻并落实国家省市卫健委及医院的疫情防控方案、指引等系列措施，持续执行常态化疫情防控。深入推进护理质量标准化、精细化管理，结合我院护理工作实际，在大科和护理部的领导下，由科室三级质控管理小组全面落实护理质量安全管理，现将上半年质控工作分析总结如下：一、目标性指标完成情况项目202X年监测指标目标值上半年现况值达标情况护理服务指标（1）患者对护理服务的满意度85%91.17%达标（2）护士执业环境85分护理质量安全
2、管理指标（1）医疗器械、无菌物品消毒灭菌的合格率100%100%达标（2）急救仪器、急救物品、急救药品的完好率100%100%达标（3）手术安全核查执行率100%100%达标（4）手术部位正确标记执行率100%100%达标（5）患者身份识别正确率100%100%达标（6）基础护理合格率90%80%不达标（7）分级护理合格率90%92.71%达标（8）护理文件书写合格率环节质量280%84.38%达标终末质量90%（9）住院患者非难免压力性损伤的发生率O0达标（10）不良事件上报率100%100%达标（11）高危药品管理合格率100%100%达标（12）患者健康教育的覆盖率100%100%达标（
3、13）I级不良事件发生率O0达标护理敏感指标监测目标值（1）胃肠管（经口鼻）非计划拔管率0.40%o0达标（2）导尿管非计划拔管率0.1.0%o0.84%o不达标（3）CVC非计划拔管率0.10%o0达标（4）PICC非计划拔管率0.02%o0达标（5）气管导管非计划拔管率0.11%o0达标(6)CVC相关血流感染发生率0.12%00达标(7)P1.CC相关血流感染发生率0.03%o0达标(8)导尿管相关尿路感染发生率0.29%o1.22%o不达标(9)呼吸机相关性肺炎发生率2.44%o0达标(10)住院患者跌倒/坠床发生率0.1.0%o0.28%o不达标(I1.)住院患者跌倒/坠床伤害率60
4、%75%不达标(12)住院患者2期及以上压力性损伤发生率0.02%0达标(13)化疗药物外渗率0.01%0达标专科指标尿管护理合格率80%84%达标膀胱冲洗护理合格率80%81%达标二、不良事件情况类别2021上半年例(率)202X上半年例(率)与上年相比202X目标值达标情况跌倒2(0.15%o)4(0.28%o)+2o.o未达标药物41-3压疮0000达标管道6(1.56%o)4(0.84%o)-2(-0.72%o)0.10未达标职业暴露0000医疗处置事件0000标本01+11 .由上表可见，我科今年上半年跌倒和管路事件问题较为突出，跌倒发生率、伤害率均为达标，尿管非计划拔管率也未达标，
5、但较去年上半年有所下降；尿管相关感染发生率增加，超过目标值。(1)跌倒4例，其中1例院外、1例外出做CT时跌倒，1例为在过道床边坐位起立入厕时，不慎跌倒；1例为术后下床入厕后起立时头晕跌倒。主要原因与风险防范知识宣教不足、患者重视和掌握知识不足。变化体位、入厕安全管理，特别是高龄、术后、首次下床、蹲便等高危环节有关。改进措施：护士每日与医生一同评估患者下床指针，病人首次下床必须护士在场指导；更新健康宣教单放置在每个病室，充分落实宣教；尽量避免蹲位入侧；购置卫生间防滑垫,联系制作卫生间扶手等；加强与医生及协作部门的沟通改进。(2)非计划拔管率：主要与活动或结石致气囊破裂、自行拔管有关；改进措施：
6、加强评估、宣教，做好重点环节交接及重点患者管理，严格落实修订后的制度和流程；积极与手术室，厂家进行沟通，追踪气囊破裂的相关原因；加强护理人员培训，学习指南；落实三级质控管理，及时发现和杜绝隐患。(3)导尿管相关感染：主要与留置时间过长、膀胱冲洗有关。改进措施：加强培训，重视院感，提高手卫生依从性；组织指南学习，改进尿管清洁、消毒方式；改进健康宣教方式、充分利用移动宣教系统；推广使用专门的挂钩，减少患者因悬挂位置问题导致尿袋接触地面，引起尿路感染。2 .药物事件明显减少，与药品专项小组开展CIP活动有关。三、质控管理措施1 .调整质控小组成员及分工，认真组织标准学习，严格落实三级质量控制，每月收
7、集通报质控数据，公布高危环节及高危人群，实施必要的考核或批评教育。2 .成立了RCA工作小组，带领小组成员学习RCA相关知识，对一起3级跌倒事件进行了系统、回顾性分析，通过小组成员头脑风暴，多角度、多层次提出了预防措施。明确了防范重点为患者入厕安全管理，特别是高龄、术后首次下床、蹲便等高危环节。更新了健康宣教单放置在每间病室，强调首次下床的安全指导，尽量避免蹲位入厕，购置了卫生间防滑地垫，联系制作了卫生间扶手等。下一步将进一步落实措施，加强与医生及协作部门的沟通。3 .加强核心制度学习，安排专人负责，制定计划，结合科室护理人员岗位分工，分别进行各项核心制度的梳理、细化科室执行细则，以“每日一学
8、”的方式进行培训和考核。并参加了医院组织的“执行制度我先行”竞赛活动。科室护理人员的知晓率和执行率均明显提高，从不良事件可以看出药物事件得到明显减少。4 .根据每月质控反馈讨论情况动态制作每日质控必查清单；每日责任护士、责任组长下班前整理清单等，对重点环节进行及时督查管理，保证环节质量。5 .将科室常见制度、流程、应急预案等内容，根据科室护理人员岗位特点进行分工安排，讨论修订，或新增部分制度流程如晨间护理制度、出院管理制度、随访管理制度、约束管理制度等，准备制作护士安全工作手册，以便更好的指导和规范各岗位工作，保障安全。6 .开展了QC活动：降低标本采集缺陷率；开展CIP活动4项，对规范用药安
9、全起到了重要作用。7 .鼓励正性事件的上报和分享，让更多人员具有识别隐患，及时发现和预防不良事件发生的意识和能力。今年上半年共收集奖励5项正性事件。杜绝医生开具前列腺癌患者注射戈舍瑞林错误一例；化疗药物剂量开错，大于正常剂量15倍；皮试漏开、药物过敏未及时更改等8 .收集“无理”投诉案例，分析并对护士进行沟通指导四、存在问题1 .部分护理人员对质量标准不熟悉，每月重点项目的培训、自查、反馈、整改落实不到位。2 .部分护理人员的积极性还有待提高，执行力还需进一步加强。3 .品管圈及项目组的成员参与度不够。4 .部分项目进度欠佳：跌倒小组、管道小组、快速康复小组等。5 .培训方法和效果有所欠缺。拟
10、定的视频拍摄培训法落实不到位，健康教育基础知识学习落实不到位。6 .部分核心制度落实仍有不到位现象，如查对制度、交接班制度。五、下一步工作思路1 .加强培训：注重效果，注意关键环节、关键流程，注重岗位胜任力，尽量以可视化、标准化视频方式进行。将安全手册内容做好计划，以“每日一学”的方式进行培训和考核。做好效果评价，及时进行考核反馈。2 .组织不良事件分析总结的讲述比赛一次，让大家增强认识，吸取教训。3 .鼓励正性事件的上报和分享，让更多人员具有识别隐患，及时发现和预防不良事件发生的意识和能力。4 .准备申购外网系统，争取智能质量管理系统投入使用，提高质量控制工作的效率，提高数据提取的准确性、客观性和便利性，更好的指导持续改进。5 .继续开展品管圈、CIPKRCA活动，加强小组成员的培训。6 .继续做好SBAR标准化沟通和文件书写点评工作，提升护理人员的评判性思维。泌尿外科：XXX202X年7月10日
