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1、普外科临床技术操作规范2023版人民医院医院资料仅供参考第1章外科休克.第一节静脉通道的建立.一、外周静脉穿刺二、中心静脉穿刺.第二节血流动力学监测.第三节动脉穿刺.第四节动脉置管.第2章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术.第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）第三节甲状腺叶全切除术.第四节全甲状腺切除术.第五节近全甲状腺切除术.第六节根治性颈淋巴结清扫木.第七节改良式颈淋巴结清扫术第八节颈部淋巴结切除活检术.第九节甲状腺舌管囊肿（髅）切除术.第十节甲状旁腺探查（切除）术.第3章乳房疾病第一节乳房脓肿切开引流术.第二节乳房肿块切除术.第三节乳房导管内乳头状瘤切除术.第四节单纯乳
2、房切除术第五节乳癌改良根治性切除术.第六节乳癌根治性切除术.第七节乳癌扩大根治性切除术.第八节乳房癌乳房部分切除术.第4章腹外疝.第一节传统腹股沟疝修扑手术.一、巴西尼（BaSSini）手术.二、耻骨梳韧带修补手术（MCVay手术）.三、修达爱斯法（ShoUidiCe）手术第二节腹股沟疝无张力疝修补木.一、人工合成平片修补法.二、腹股沟疝疝环充填式无张力疝修补术.第三节股疝修补术.一、经腹股沟上股疝修补术.二、经腹股沟下股疝修补术.第四节腹壁切口疝一、腹壁切口疝缝合修补术.二、腹壁切口疝人工合成补片修补术.第五节脐疝修补缝合术.第5章腹腔穿刺第一节腹腔穿刺.第二节腹腔穿刺灌洗术第6章腹膜后血肿
3、和大血管损伤手术.第7章胃肠手术第一节胃、十二指肠手术.一、单纯性远端胃大部切除术.二、根治性远端胃大部切除（胃下部癌根治术）.三、根治性近端胃大部切除术（胃上部癌根治术）四、根治性全胃切除术.五、胃、十二指肠穿孔修补术六、胃迷走神经干切断术和选择性迷走神经切断术七、高度选择性迷走神经切断术第二节小肠手术.一、肠套叠复位术.二、肠粘连松解术.三、小肠排列术.四、小肠切除吻合术.五、肠疹闭合术.第三节胃肠造口一、胃造口术.（一）荷包式胃造口术.（二）隧道式胃造口术.（三）管式胃造口术（四）活瓣管式胃造口术.（五）管状胃造口术（用吻合器）（六）经皮内镜胃造口术.二、小肠造口术.（一） 隧道式小肠插
4、管造口术.（二） 荷包缝合小肠插管造口术.（三） 套管针穿刺造口术.（四） 小肠外置造口术.第1章外科休克第一节静脉通道的建立一、外周静脉穿剌在紧急情况下，操作者应选择一条粗大的易穿刺的静脉，如头静脉、股静脉或颈外浅静脉。【适应证】1.给药与输液。2 .获得静脉血供实验室检查。【禁忌证】1.低血流状态时，外周血管可能塌陷，宜选取中心静脉。3 .心搏停止期间，经外周给药到达中心静脉时间较长，此时宜选取中心静脉。【操作方法及程序】1.穿刺点近端绑扎止血带。4 .确定所穿刺静脉并以乙醇或碘伏行局部皮肤消毒。如为清醒病人置入较大内径的导管，应在穿刺部位做局部麻醉。5 .于穿刺点远端绷紧皮肤，固定静脉。
5、6 .针头斜面向上，距离静脉0.5-1.Ocm处穿入皮肤，在静脉侧面或上面进入静脉。7 .有回血后将导管顺穿刺针向前送入静脉，去除止血带，退出穿刺针，将导管固定在皮肤上。【注意事项】1.高张或刺激性液体不应经外周静脉给药，以免引起静脉炎。2.在复苏期间，所有的药物注射后应快速冲入至少20m1.输液，以确保药物进入深循环。3.扩容时应该使用校度较短且内径尽可能大的导管。二、中心静脉穿剌【适应证】1.心力衰竭、休克、严重创伤及大手术后须进行中心静脉压监测者。2 .胃肠道太手术后、短肠综合征、高位肠瘵、消化道梗阻怯期不能进食，须行完全胃肠道外营养者。3 .须饮期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱
6、不易穿刺者。在外周静脉塌陷时可使用颈内和锁骨下静脉，给予高张或刺激性溶液。【禁忌证】1.凝血功能障碍或全身肝素化的病人。4 .胸部畸形、解剖标志不清或严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者。5 .躁动不安无法约束者。6 .不能取肩高头低位的呼吸急促病人应尽量避免行锁骨下静脉穿刺。7 .做过颈部手术、解剖位置发生明显改变者以及局部有感染灶者应避免行颈内静脉穿刺。【操作方法及程序】1 .锁骨下静脉穿刺插管术（1）经锁骨上穿刺术：采用头低肩高位或平卧位（肩下垫枕），头转向对侧（一般选用右侧颈部进针），显露胸锁乳突肌外形。以甲紫画出该肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘所形成的夹角，该角平分线的顶端或其后O.5
7、cm左右处为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾。于事先标记的进针点，以注射器抽吸1%普鲁卡因，行皮内与皮下浸润麻醉，针尖指向胸锁关节，进针角度为30S40,边进针边抽回血并调整进针方向、角度与深度，试穿刺锁骨下静脉。一般进针2.54cm即达锁骨下静脉。助手事先以注射器抽吸生理盐水，将硅胶管膨大的一端装人注射器筒内；另一端从注射器管口穿出并插入穿刺针腔内，连接穿刺针及注射器，按试穿方向及角度将穿刺针迅速通过皮肤，穿刺锁骨下静脉,见回血后迅即推进硅磨管，硅胶管即随液体进入血管。以手指压住穿刺针顶端,将针退出，边退针边向内插入硅胶管，轻轻退出穿刺针。连接输液接头并固定接口、固定输液导管及硅胶管。（2）
8、经锁骨下穿刺术：体位及准备同经锁骨上穿刺插管法。取锁骨中点内侧1.2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）的锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。局部以1%普鲁卡因浸润麻醉，在选定的穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45角，与胸壁平面呈15角，以恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。一般成人进针35em即见有回血，按经锁骨上穿刺插管法置管及固定。2 .颈内静脉穿刺插管术平卧，头低20-30角或取肩枕过伸位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）。找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区顶端为穿刺点，或取锁骨上3cm水平线与正中线旁开3cm的交叉点为穿刺点。常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，1
9、%普鲁卡因局部浸润麻醉并试穿，穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30角向下后及稍向外指向胸锁关节卞后方。置管方法同经锁骨上穿刺插管法。3 .股静脉穿剌插管术备皮、消毒、铺巾。通过搏动或多普勒仪或骼前上棘与耻骨联合连线中点确定股动脉位置，对于清醒病人，用利多卡因做局部皮肤浸润麻醉。穿刺针连接5m1.或10m1.注射器，在腹股沟韧带下2横指处的股动脉内侧、与皮肤或冠状面夹角45或90）进行穿刺，直至穿刺针不能再前进为止。穿刺针边退边回抽直到注射器抽到血液。降低穿刺针针尾与冠状面平行并保持固定，放置导丝并将导管送入（针外套管装置）或除去注射器插入导管（针内导管装置）。导管最好缝扎固定。【注意事项】1.
10、严格按照操作规程，在导管置入的整个过程中，导丝的尾端必须超出导管的尾部并固定于病人体外防止导丝滑入导管进入血液循环。4 .严格无菌操作，防止感染。导管进皮点要每1.2d用碘酊、乙醇消毒1次，并更换敷料，用胶布密封。5 .连接输液管时应防止发生气栓。6 .妥善固定静脉导管，防止脱落。7 .保持管腔通畅，定期以1000m1.肝素盐水冲洗。8 .每日更换输液导管。9 .不用中心静脉管行输血、抽血、化疗及其他用途。第二节血流动力学监测常用SWan-GanZ热稀释球囊漂浮导管。这类导管顶端有1个可充气的气囊。充气后，能顺血流携带导管通过右心进入肺动脉。根据不同临床需要，可选用25腔导管。通常便用较多的是
11、4腔导管。其中1个管腔开口于远端，用于监测肺动脉压和肺动脉楔压；第2个腔开口于近端恰当部位，可测量右心房压；第3个腔开口于腔静脉入口，用于测定中心静脉压；第4个腔为与远端热敏电阻相连接的导线，可计算心排血量。【适应证】1.急性心肌梗死并发室间隔穿孔或二尖瓣关闭不全；2 .鉴别心源性或非心源性肺水肿；3 .急性下壁心肌梗死合并右心室梗死；4 .急性巨大肺栓塞；5 .急性心肌梗死合并严重心力衰竭、低排综合征或休克；6 .急性心肌梗死合并反复发作的心绞痛，梗死后心绞痛；7 .多脏器功能不全的重症病人；8 .应用扩容、血管扩张药、心肌收缩药、血管收缩药物的监测和处理；9 .心脏大血管手术病人；10 .
12、外伤病人的液体疗法。【禁忌证】1.对肝素过敏者；2 .脓毒败血症病人、高凝状态、进行抗凝治疗或最近曾行溶栓治疗者；3 .急性或亚急性细菌性心内膜炎；4 .活动性风湿病、心肌炎；5 .近期有肺动脉栓塞者；6 .严重肝、肾损害，且有出血倾向者；7 .严重排异性病人。【操作方法及程序】1.在无菌条件下行锁骨下或颈内静脉穿刺插管，将导管轻轻前送，在抵达上腔静脉时部分充盈气囊。2 .导管抵达右心房后，将气囊充盈为0.8-1.0m1.,可记录到右心房压力(RAP)03 .继续送导管至右心室可记录右心室压力曲线(RVP),连续前送导管可记录到肺动脉压(PAP)曲线。4 .继续前送导管至不能再前进时，可测得肺
13、小动脉楔压(PAWP)O放气后退出1.2cm,即获得肺动脉压(PAP)曲线。5 .插管成功后，将通向肺动脉与右心房的管腔、肝素冲洗装置管腔与冲洗用5m1.注射器，分别与三通活塞管连接，再与压力监护仪上的传感器连接。然后，将可充气的带囊管腔(供测楔压用)与Im1.注射器相连；测量心排血量的管腔和心排血量仪器相连。6 .需要测定血流动力学各项数据时，可通过三通活塞各个开关进行调节。【注意事项】1.一切操作均应严格遵守无菌原则。7 .每次测压前应检查压力监护仪是否水平放置，注意压力定标是否合适。监护仪的零点位置是否准确。8 .持续监测时，导管顶端最好在肺动脉内。不测压时，导管气囊应处于放气状态。需记
14、录肺小动脉禊压时，须向气囊内充气，尽量缩短嵌入时间(应在23min以内)，以防止肺梗死的发生。9 .要加强心电监护，防止心律失常，一旦发生，应缓慢移动(退或进)或轻轻转动导管，或放气后退出15-20cm,待心律失常缓解后再重新推进。10 向气囊内充气要适量，防止发生气囊破裂而形成气栓。11 测压持续时间一般为72h。12 拔管后，局部加压包扎2-4ho拔管后24h内应继续监测血压、脉搏、渗血等。13 插管成功后，各连接部位要紧密固定，防止脱开出血。14 测压期间，严防气体窜入。测压后应记录生命体征。15 .保持导管通畅，肝素冲洗液应持续点滴冲洗。I1.应经常检查肢体末梢循环情况，有无肤色、脉搏
15、、毛细血管充盈等异常变化，若有异常应及时处理。12 .拔管后局部用宽胶布加压固定。必要时用小沙袋加压。拔管后24h内应注意局部有无渗血及肢体有无肿胀等。第三节动脉穿刺【适应证】1.凡需要确定或排除呼吸或代谢性酸碱失衡者；13 对代谢性或呼吸性疾病的性质、严重程度及预后进行评估；14 判断有无低氧血症及缺氧的严重程度和氧疗效果的监测；15 收集机械通气前的重要病理生理指标，为通气过程中通气指标的调整、脱机以及插管、拔管提供重要依据。【禁忌证】无特殊禁忌证。若病人凝血功能异常，在穿刺后适当延袄局部压迫时间可防止发生出血。【操作方法及程序】1 .穿刺部位通常选用挠动脉（也可选胧动脉或股动脉），采血量
16、为3病人手心向上，腕关节轻度过伸，扪及挠动脉搏动，选择动脉搏动最强处为进针点。2 .碘酊、75%乙醇消毒局部皮肤，将注射器抽取少量肝素溶液，使之与针头及管壁充分接触后推出多余的肝素溶液。3 .左手示指及中指扪及槎动脉搏动。右手持空针由远端沿血管走行，从示指与中指之间垂直或与皮肤呈30角进针。针头一旦穿入动脉，血液可随动脉压力自动压人针管，一般不必抽吸。若使用塑料针管时则须回抽。4 .采血后立即用橡皮塞或其他物品封堵针头。用双手来回搓滚注射器5S15s,使肝素溶液与血样充分混合。5 .在拔除针头后，用力压迫穿刺点数分钟，其力度以摸不到脉搏为准。【注意事项】1.塑料注射器可影响血样的氧分压，而且易
17、进入气泡，穿刺一般采用玻璃注射器。2 .注射器内存留过多的肝素溶液可使所采血样的PaO2升高和PaCO2降低，而直接影响碳酸氢盐的测定。3 .采取的血样应尽快送检。若不能立即检查，可放入冰箱内（410C）保存，2h内检测不至于影响结果。假如不能尽快进行血气分析测定，或在较高的温度下放置时间过长，可因氧气被白细胞、血小板、网织红细胞消耗造成PH降低，二氧化碳分压升高。4 .假如需在同一部位多次或频繁采取动脉血样，应考虑动脉置管。第四节动脉置管【适应证】1.用于严重创伤和多脏器功能不全，以及其他血流动力学不稳定病人的围手术期处理；5 .大量出血病人拟行手术时；6 .各类休克、严重高血压及其他危重病
18、人围手术期；7 .术巾需进行血液稀释、控制性降压的病人；8 .低温麻醉的病人；9 .须反复抽取动脉血做血气分析等检查的病人。【禁忌证】1.AIIen试验阳性者禁行同侧挠动脉穿刺。10 局部皮肤感染者应更换测压部位。11 凝血功能障碍者为其相对禁忌证。【操作方法及程序】动脉压随血管分支而逐渐降低，但大血管内的压力下降极小，所以理论上任何一支管径23mm的动脉血管都可作为监测部位，如挠动脉、尺动脉、腋动脉、股动脉、足背动脉、踝动脉等。挠动脉穿刺测压前需常规进行A1.Ien试验，以判断尺动脉掌浅弓的血流是否足够。1.病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷，使腕关节背伸，拇指保持外展。常规消毒
19、铺巾，清醒病人在腕横纹槎动脉搏动的表面用少量局麻药做浸润麻醉，直达血管两侧，以预防穿刺时发生动脉痉挛。2 .定位：在挠侧屈肌腱与挠骨下端之间纵沟中，挠骨茎突上下均可摸到搏动,摸及挠动脉搏动，示指在远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显的远端O.5cm处。3 .套管针与皮肤呈45角，对准中指摸到的槎动脉搏动方向，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有鲜红的血流溢出为止，然后将穿刺针尾压低至10角，向前推动穿刺针1.2mm,使穿刺针尖完全进入动脉管腔，然后将套管送入动脉，抽出针芯，即穿刺成功。4 .如无血流出，将套管压低呈30角进针，并将导管缓缓后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进
20、。5 .排尽测压管道通路中的空气，接上连接管，装上压力换能器和监测仪，调至零点，加压袋压力保持26.6kPa(200mmHg)6 .将穿刺针用胶布固定于腕部，以防针滑出，去除腕部纱布垫，将腕关节固定于中间位。用肝素盐水冲洗导管1次，保持导管畅通，或以每分钟24滴的速度连续冲洗管道。【注意事项】1.应当持续冲洗导管，保证通畅，防止血栓的发生。7 .动脉穿刺时可出现低血压，并有心动过缓，给予阿托品可迅速纠正。8 .应注意动脉留置针的位置及保持管腔通畅，当留置针尖端贴壁或管腔内血栓形成导致管腔部分堵塞时，动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形变得平坦。9 .在压力监测观察压力数据的同时，应观
21、察压力波形的形态，出现异常时应查找原因并及时排除之。第2章甲状腺与甲状旁腺疾病第一节甲状腺叶次全切除术【适应证】1.甲状腺一侧叶次全切除(1)甲状腺一侧叶腺瘤；(2)多发性甲状腺腺瘤局限于甲状腺一侧叶内；(3)局限于甲状腺一侧叶的结节性甲状腺肿；(4)微小癌局限于一侧腺叶内。2.甲状腺双侧腺叶次全切除(1)甲状腺功能亢进症；(2)多发性甲状腺腺瘤；(3)单纯性甲状腺肿和多结节性甲状腺肿，肿块较大，有压迫症状者；(4)巨大甲状腺肿影响病人日常工作和生活；(5)结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进症；微小癌。【禁忌证】1.年龄小、病情轻、甲状腺肿大不明显者；2 .年龄大，合并心、肺、肾等器官严重疾患难
22、以耐受手术者；3 .妊娠后期的甲状腺功能亢进者。【操作方法及程序I1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口和影响手术。4 .切口于颈静脉切迹上方2cm处，沿皮纹做弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘或外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长，切口大小可根据术者经验及习惯而灵活掌握。5 .游离皮瓣切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳或皮肤拉钩牵起颈阔肌切口边缘，于其深面交替用锐性和钝性分离皮瓣，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹（下皮瓣也可不予分离）。用无菌巾保护好切口，缝扎两侧颈前浅静脉。6 .切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧
23、缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈正中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断病变腺叶侧胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，如行双侧腺叶次全切除，可将两侧颈前肌群均切断，以扩大甲状腺的显露。7 .处理甲状腺上极于上极的内侧分离、切断和结扎甲状腺悬韧带。充分显露腺叶上极，在离开上极约0.5Cm处切断结扎甲状腺上动脉和静脉、结扎血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上极的后面,遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉（有部分人无甲状腺中静脉，此步骤可省去），分离后结扎、切断。
24、8 .处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较偏内下方，予以结扎、切断。甲状腺下动脉通常不需显露或结扎，若需结扎，可不结扎主干，只结扎进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支。在切断其下极动脉分支时应注意喉返神经的保护，一般不需常规显露喉返神经，9 .处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住，切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止。至此，将甲状腺一侧叶基本
25、大部分离。10 楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留侧后包膜和甲状腺真包膜，以保护甲状旁腺和喉返神经免受损伤。沿外侧预定的切除线上，用一排或两排血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按腺叶病变程度而定。一般应切除腺体的90%左右。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。11 甲状腺双腺次全切除如需行甲状腺双腺叶次全切除术，一般先进行右侧手术，左侧腺叶次全切除术，操作规范同右侧。12 .引流、缝合切口将甲状腺残面彻底缝合止血后，抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，再查有无出血点，见整个创面
26、无出血后，腺体床处置管形胶皮片或直径在3-5mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。也可在切口下方皮肤另做小切口引出。切口应按肌群、颈阔肌和皮肤逐层缝合。注意不要将肌群缝合至颈阔肌。【注意事项】1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。13 切口要有足够的长度，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，防止损伤其他组织。14 较大血管常规应双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血。甲状腺上动脉、上静脉的处理尤其要慎重。腺体切除后，应细心检查，
27、彻底止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。15 注意保护喉返神经及喉上神经的外侧支。喉返神经与甲状腺下动脉接近，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺叶次全切除术中，如需结扎甲状腺下动脉,应在颈外动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经。当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体包膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支常伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。16 注意保留甲状旁腺。切除甲状腺后，应仔细检查切除物中有无甲状旁腺，如发现误切，应立即将其埋
28、藏于胸锁乳突肌或前臂肌肉内。17 注意癌变可能。对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺叶次全切除术时，须注意检查腺体和周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的结节或淋巴结，特别是可疑微小癌结节，应即送冷冻切片组织检查，如证实为癌，应按甲状腺癌处理原则进行处理。18 加强术后观察和护理。密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，应及时处理术后各种并发症。19 术后暂禁饮食，应用静脉内营养1.2d,适量使用抗生素药物。20 术后可拔除引流管或引流条。21 .术后取头高30斜坡位23d,以利呼吸。I1.病人床边应备气管切开包，以备发生窒息时抢救使用。第二节甲状腺叶部分切除术（甲状腺腺瘤切除术）【适应证】1.孤立性
29、甲状腺良性结节，包括甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿囊性变；22 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的较大结节，特别是产生压迫症状者。【禁忌证】1.除上述适应证外其他的甲状腺疾病均不应采用此术式；23 高龄，合并心、肺、肾、脑等器官严重功能衰竭不能耐受麻醉和手术者。【操作方法及程序】1.体位，切口同甲状腺叶次全切除术。24 游离皮瓣同甲状腺叶次全切除术。25 显露腺瘤或肿物皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺叶次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位，数量及性质、如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。26 切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先缝扎或钳夹腺瘤表面甲状
30、腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，仔细探查清楚腺瘤的大小和位置，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹、切断后结扎，切除腺瘤。应注意肿物后方腺体组织中有无残余腺瘤组织或肿物囊壁,如有应切除干净,检查出血点一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤或结节，在切除过程中应将肿瘤或结节及其周围1cm的正常腺体组织一并切除，即将连同腺瘤或结节在内的部分甲状腺叶切除，间断缝合残余正常甲状腺组织和包膜，充分止血。27 引流、缝合于甲状腺窝置一胶皮片或细胶管引流，自切口侧角引出，然
31、后逐层缝合切口。【注意事项】1.术中应仔细血，如腺瘤或结节较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。2 .如果腺瘤或结节包膜不完整，质硬，周围明显粘连，应改行腺叶次全切除或全切除术，应将切除的标本即送冷冻切片病理检查，如证实为恶性，应改做根治手术，扩大切除范闱。3 .术后注意呼吸道通畅，24h后可拔除引流。4 .其余事项同甲状腺叶次全切除术、第三节甲状腺叶全切除术【适应证】1.甲状腺乳头状癌病灶局限于、侧叶，无淋巴结转移和远处转移时，可行一侧腺叶全切除；5 .甲状腺乳头状微小癌；6 .甲状腺腺瘤；7 .多结节性甲状腺占据甲状腺一侧叶全叶者。【禁忌证】1.甲状腺滤泡状癌、髓样癌和未分化癌；
32、8 .甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；9 .甲状腺癌与气管、食管、颈部大血管或喉返神经粘连者；10 合并心、肺、肾、脑等器官严重衰竭而不能耐受手术者。【操作方法及程序】1.体位、切口、显露与甲状腺叶次全切除术相同；2 .显露甲状腺显露甲状腺后，游离、切断锥状叶上端，分离切断甲状腺悬韧带，游离切断和结扎中状腺上极的甲状腺上动脉和静脉，继而结扎切断甲状腺中、下静脉，处理甲状腺下动脉，在靠近颈外动脉内侧，将其结扎、切断，或采用囊内结扎法处理甲状腺下动脉；3 .切断甲状腺峡部于气管前用弯止血钳钝性分离甲状腺峡部，并将其切断；4 .切除甲状腺侧叶可由上极向下或由下极向上，也可由峡部切断处起始分离甲状腺背面
33、。沿甲状腺真包膜内侧钝性分离，注意结扎包膜上小血管，将全叶甲状腺从真包膜囊内完整切除，术中应仔细辨认喉返神经和甲状旁腺,注意保护，勿使损伤。5 .止血、缝合彻底止血后，放置引流，逐层缝合，关闭切口。【注意事项】1.同“甲状腺叶次全切除术二6 .如发现误切的甲状旁腺，应即移植在胸锁乳突肌或前臂肌肉内。7 .分离下极甲状腺下动脉时应注意喉返神经走向，勿损伤喉返神经。8 .腺体切除后不应再缝扎残余包膜，以免压迫喉返神经引起损伤。第四节全甲状腺切除术【适应证】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头状滤泡状混合性癌）；9 .甲状腺双腺叶多灶性癌；10 .髓样癌;11 滤泡状癌发生远处转移，全切
34、除有利于术后应用1311放射治疗；12 早期可切除的、肿物较小的未分化癌；13 甲状腺恶性淋巴瘤，局限于腺体内者。【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺并向外侵犯邻近气管、食管、血管、神经而无法切除者；2 .全身情况极差或患有其他重要系统或器官严重疾患，难以承受较大手术者;3 .中、晚期未分化癌，有淋巴结转移者。【操作方法及程序】4 体位、切口和暴露：与甲状腺叶次全切除术相同。2 .显露和切除甲状腺侧叶方法同甲状腺叶全切除，同时行双腺叶全切除，峡部及锥状叶应同时切除。3 .甲状腺床彻底止血，如术中发现肿瘤与颈前肌群粘连或有侵犯，应同时切除颈前肌群。4 .应常规探查双侧胸锁乳突肌内外缘及后方有无
35、肿大淋巴结，如有应切除送冷冻切片检查，发现阳性应同时行患侧颈淋巴结清扫术。5 .放管引流，缝合颈阔肌，关闭切口：同“甲状腺叶全切除术”。【注意事项】1.同“甲状腺叶全切除术6 .术后应终身服用甲状腺素，剂量可根据定期的甲状腺功能测定而调整。第五节近全甲状腺切除术【适应证】1.分化型甲状腺癌（包括乳头状癌、滤泡状癌，乳头状滤泡状混合性癌）；7 .甲状腺双侧叶多灶性甲状腺癌；8 .髓样癌。【禁忌证】1.晚期甲状腺癌侵犯全甲状腺，并向外侵犯累及气管、食管、神经，病灶无法完整切除者；2 .全身情况极差或患有其他系统和器官严重疾患，不能耐受手术者；3 .未分化癌；4 .滤泡状癌、髓样癌并远处转移者；5
36、.甲状腺恶性淋巴瘤者。【操作方法及程序】1.体位、切口、暴露与全甲状腺切除术相同。2 .显露和切除甲状腺方法同全甲状腺切除，在沿甲状腺后方真包膜内（囊内）切除甲状腺叶时，保留喉角部位喉返神经入喉处的少许甲状腺组织。3 .峡部和锥状叶应同时切除。4 .如甲状腺癌与颈前肌群粘连或浸润颈前肌群，应切除颈前肌群,5 .如为甲状腺癌病例，应常规探查双侧胸锁乳突肌内、外缘及后方淋巴结有无肿大，如有应切除送冷冻切片检查，证实为转移癌后，应行颈淋巴结清扫术。6 .置放引流，缝合切口同甲状腺叶全切除术。【注意事项】同“全甲状腺切除术第六节根治性颈淋巴结清扫术完整切除颈前后三角区、颌下区及颁下区内所有脂肪淋巴组织
37、，以及胸锁乳突肌，肩胛舌骨肌、二腹肌、副神经、颈内静脉，腮腺下极和颌下腺。【适应证】1.分化型甲状腺癌合并颈部淋巴结转移者；7 .髓样癌合并颈部淋巴结转移者。【禁忌证】1.晚期甲状腺癌和颈部同侧淋巴结转移广泛侵犯颈部组织，与血管、气管、食管等组织粘连融合成团固定而无法切除者；8 .全身情况极差或患有其他器官严重疾患，难以耐受较大手术者；9 .未分化癌并颈部淋巴结转移者；10 颈部淋巴结炎和淋巴结核者。【操作方法及程序】1.体位平卧，肩部垫高，头向后仰并偏向对侧，床头向上倾斜15202 .切口切口方式有几种，可用“7”字形、“1.”形或双叉形切口。3 .皮瓣分离皮瓣分离范围一般向上超过下颌骨下缘
38、约2cm,向下至锁骨，向内超过颈中线至对侧二腹肌的前腹，向后达斜方肌前缘。将皮瓣分别向上、下、左、右翻转，缝合固定在相应部位组织上。4 .解剖颈动脉鞘，切断结扎颈内静脉沿胸锁乳突肌前缘下方切开深筋膜，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉，切断并结扎，近心端贯穿缝扎一次，注意避免损伤位于后方的迷走神经、外侧的膈神经及外下方胸导管（右侧为淋巴导管）。5 .清除淋巴结将已分离切断的胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉连同颈动脉鞘的前壁及其外侧壁向上翻转，自下向上，自内向外的整块分离，清除颈前和肩后三角区内的淋巴结和脂肪组织。颈横动脉（起自锁骨下动脉）及肩胛上动脉的各分支可分别结扎切断。清扫直至下颁骨下缘时向前过颈
39、中线，向后至斜方肌前缘，将肩胛舌骨肌于舌骨的附着处切断，在下颌舌骨肌浅面自上向下清除颁下区淋巴结和脂肪组织。6 .颌下三角区处理在下颌骨中点下方ICm处，分离、结扎并切断面动脉及面静脉，注意保护面神经和下颌深支，从舌骨附着处切断二腹肌和茎突舌骨肌,注意保护舌下神经。向下牵引颌下腺，在颌下腺前侧显露颌下腺导管，切断，结扎。先从口腔底，舌骨后肌的浅面向下剥离淋巴脂肪组织、颌下腺及被切断的二腹肌后腹和茎突舌骨肌。然后再转向后侧，向后剥离至腮腺，沿下领角切除腮腺下极，在腮腺内切断颈外静脉及面后静脉的分支，间断缝合腮腺残端。7 .解剖颈外侧区将胸锁乳突肌和二腹肌在乳突的附着处切断，在胸锁乳突肌前缘显露和
40、切断上方的副神经，注意保护迷走神经的近端。切断茎突舌骨肌在茎突的附着处，连同已切断的胸锁乳突肌和二腹肌一并向后牵开，从后面分离颈内静脉，高处结扎切断颈内静脉。在二腹肌后腹的上缘结扎切断面动脉，连同包括胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌、颌下腺、腮腺下极在内的大块淋巴结和脂肪组织一并切除。8 .关闭切口冲洗伤口，仔细止血，置放引流，缝合切口。【注意事项】1.术中应注意保护颈总、颈内、颈外动脉和迷走神经、膈神经，避免损伤。9 .如与甲状腺叶全切除同时进行，可先行甲状腺叶全切除术后再行颈部淋巴结清扫术。10 切口内如无积液或引流液极少的，可在术后2448h内拔除引流管，引流管部位如再发生
41、积液，多为淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈。11 应用抗生素，防治感染。第七节改良式颈淋巴结清扫术对颈部淋巴结根治性清扫术的改进，旨在保留更多的组织和功能，如胸锁乳突肌、二腹肌、颈内静脉、腮腺、颌下腺、副神经等。【适应证和禁忌证】同“根治性颈淋巴结清扫术”。【操作方法及程序】1.体位同“根治性颈淋巴结清扫术二2 .切口一般采用“7”或“1.”形切口。3 .皮瓣分离方法同“根治性颈淋巴结清扫术”。4 .清除淋巴结分离切断胸锁乳突肌，向上、向下牵开肌肉，以暴露术野，在切除甲状腺叶后，将甲状腺床外侧缘深筋膜切开，暴露颈动脉鞘，打开颈动脉鞘，分离颈内静脉，沿颈内静脉向上切开深筋膜直
42、至领下，向下达锁骨上。将颈内静脉向内侧牵开，将其外侧颈动脉鞘壁分离，向外翻转，上方将颈上区的淋巴结和脂肪组织向下向外剖离，必要时将领下淋巴结一并剥离，并沿斜方肌前缘切开深筋膜，将椎前筋膜前整块的淋巴结和脂肪组织从上向下清除，注意保护副神经、膈神经和颈横动脉、静脉，下方清除直达锁骨上窝。5 .注意将颈内静脉内侧、胸骨上方的淋巴结和脂肪组织一并清除。6 .切断的胸锁乳突肌可重新缝合，也可视情况切除与胸骨附着的肌束，而保留与锁骨附着的肌束。7 .仔细止血后放置引流物。8 .缝合伤口，一般仅缝合颈阔肌和皮肤即可。【注意事项】同“根治性颈淋巴结清扫术”。第八节颈部淋巴结切除活检术【适应证】1.性质不明的
43、淋巴结肿大，经抗感染和抗结核治疗效果不明显，或可疑的淋巴结转移癌，需做病理组织学检查以明确诊断者；2 .孤立的淋巴结结核，病情稳定，无其他活动性结核病灶，长期抗结核治疗无效，与周围无粘连，无急性感染与破溃者。【禁忌证】颈部淋巴结肿大并伴感染、脓肿形成，或破溃者。【操作方法及程序】以前斜方肌旁淋巴结切除术为例：1.体位仰卧位。上半身稍高，背部垫枕，颈部过伸，头上仰并转向健侧。3 .切口根据病变部位选择。原则上切口方向应与皮纹、神经、大血管走行相一致，以减少损伤及瘢痕挛缩。前斜方肌旁淋巴结切除时采用锁骨上切口。在锁骨上一横指，以胸锁乳突肌外缘为中点，做一长34cm的横切口。4 .切除淋巴结切开皮下
44、、皮下组织和颈阔肌，向中线拉开（或部分切断）胸锁乳突肌，辨认肩胛舌骨肌。可牵开或切断以暴露肿大的淋巴结。于锁骨上区内将颈横动、静脉分支结扎，钝性分离位于斜方肌及臂丛神经前面的淋巴结，结扎、切断出入淋巴结的小血管后，将淋巴结切除。如淋巴结已融合成团，或与周围及外缘组织粘连紧时，可切除融合淋巴结中一个或部分淋巴结，以做病理检查。5 .创面仔细止血，并注意有无淋巴漏，如有淋巴液溢出，应注意结扎淋巴管。6 .必要时切口内放置引流片。7 .如切断肌肉，应对端缝合肌肉断端。8 .缝合切口。【注意事项】1.颈部淋巴结周围多为神经、血管等重要组织，术中应做细致的钝性分离，以免损伤。2 .锁骨上淋巴结切除时，应
45、注意勿损伤臂丛神经和锁骨下静脉；还要避免损伤胸导管或右淋巴导管，以免形成乳糜瘦。3 .淋巴结结核常有多个淋巴结累及或融合成团，周围多有粘连。若与重要组织粘连，分离困难时，可将粘连部包膜保留，尽量切除腺体。对有窦道形成者,则应梭形切开皮肤，然后将淋巴结及其窦道全部切除。不能切除者，应尽量刮净病灶，开放伤口，换药处理。4 .淋巴结结核切除术后，应继续用抗结核药物治疗。5 .病理检查确诊后，应根据病情及时做进一步治疗（如根治性手术等）。第九节甲状腺舌管囊肿（疹）切除术【适应证】1.甲状腺舌管囊肿。6 .甲状腺舌管瘦管，但应控制感染，炎症消退后方可手术。【禁忌证】1.急性感染期，应先予以抗感染治疗，疗
46、效不佳形成脓肿，则应先切开引流，待急性炎症消退后再择期手术。7 .合并有心、肺、肾等器官严重疾患而难以耐受手术者。【操作方法及程序】1.体位仰卧位，上半身抬高20度肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。8 .切口切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱裳做一弧形切口；或以囊肿（瘦）为中心做一梭形切口。9 .显露囊肿切开皮肤及颈阔肌和颈深筋膜，在颈深筋膜深面向上、下分离皮瓣，向下超过囊肿下缘，向上至舌骨上缘约1cm,显露舌骨、胸骨舌骨肌和下颌舌骨肌，向两侧拉开胸骨舌骨肌后可显露甲状腺舌管囊肿。10 分离囊肿在囊肿下缘识别囊肿与周围组织的分界线，沿此线朝舌骨方向分离囊肿。提起囊肿，分离囊肿两侧，并向上分离。囊
47、肿上方常以一纤维带紧贴在舌骨后向上走行并延伸。11 切除舌骨中部锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，切断舌骨中段下缘的胸骨舌骨肌和上缘附着的下颌舌骨肌和须舌骨肌，向上、下拉开,将舌骨中段切断，并切除Icm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起，继续向上寻找囊肿纤维带，并仔细剥离，直至舌盲孔处。12 切除甲状腺舌管的舌内部分于舌盲孔处完整切除囊肿及其纤维带，如为瘦管形成，在舌骨切断后，常可发现瘦管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入病入口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离疹管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45角，舌骨距舌根约2.5cm,切勿追踪太深，以免损伤口腔黏膜。13 创面处理如口腔底部已被切
