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1、神经内科临床技术操作规范市人民医院2023版医院资料仅供参考第1章腰椎穿刺术.第2章脑血管超声检查.第3章诱发电位.第一节躯体感觉诱发电位第二节脑干听觉诱发电位.第三节视觉诱发电位.第4章脑电图.第5章肌电图.附录神经系统检查.第一节常规神经系统检查和诊断原则.第二节昏迷患者神经系统的检查.第三节高级神经功能和认知功能障碍的检查.第1章腰椎穿刺术腰椎穿刺术（腰穿）是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。【适应证】1.需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经系统疾病。诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据（从枕骨大孔区至腰穿部位椎管的脑脊液通路
2、无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，力临床提供神经系统疾病定性的客观资料。2.需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有：（1）麻醉药物：用于腰椎麻醉。（2）诊断性药物和空气：如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病变的显影和对比；放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝注人诊断脑脊液漏等。（3）治疗性药物，如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。（4）减低颅内压：良性颅压高患者可反复腰
3、穿放出脑脊液，旨在减低颅内压保护视力。【禁忌证】1 .腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病变，如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。2 .颅内压增高颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和CT及MRI中无颅内占位性病变或脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。3 .出血倾向患者原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和
4、其他出血性疾病者，血小板计数低于50X1091.患者，只有在特别急需的情况下方可做诊断性腰穿；若血小板计数低于20X1091.时，须于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予鱼精蛋白；接受华法林（warfarin）治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素K或新鲜冻血浆。4 .枕骨大孔区和椎管内的占位病变如肿瘤和先天性小脑延髓下疝（阿诺德.基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿可视为相对禁忌证。5 .患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者心肺功能障碍，处于休克或濒于休克和其他病情危重的患者；其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征不能或无法配合进行腰穿
5、的患者。6 .对麻醉药过敏者。【操作方法及程序】1.腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查，包括CT和（或）MR1.在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施。7 .腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情同意书后方可进行。8 .具体实施时患者采取侧卧位，屈颈，屈脆，屈膝，双手抱滕，尽量使腰椎呈弓形后突，旨在使椎间隙增宽；双肩与床面垂直，双腿和双膝平行对齐，检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧骸靖最高处做一直线（TUffier线）,其与脊柱中
6、线的相交点为1.4的棘突标志点,其与头端1.3棘突的中点为1.3.4的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒，然后术者戴无菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次核实穿刺点正确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤；另一手持穿刺针于穿刺点中心刺人皮下，进针方向向头部倾斜15左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已迸人蛛网膜下隙，这时拔出针芯，在助
7、手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流人压力表的连接管中，然后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动，这表明腰穿成功。这时读取的压力值为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯，拔出穿刺针，若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管一起拔出，取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶布固定，嘱患者术后去枕平卧46h,并应定时对患者观
8、察和予以相应的检查,发现问题及时处理。穿刺时，若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将针退回皮下，校正方向后再次穿刺。【注意事项】1 .正常成人的脊髓下缘多终止于1.1.,椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终止水平较低，最佳腰椎穿刺点为1.3.4的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量在较低的腰椎间隙进行。2 .诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅
9、压综合征，其他还可见的并发症有：腰背痛和神经根刺激和疼痛、虚性脑膜炎、复视、蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变，还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出、另外还有腰穿和腰麻使用的麻醉药、为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物反应等多种疾病。4 .腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行。第2章脑血管超声检查现代超声技术在脑血管病的诊断上占据的地位越来越重要。具有无
10、创、实时血流监测、检查费用较低、容易重复、可以在危重患者的床旁检查等优点。连续波和脉冲波多普勒超声是利用多普勒原理检测血流动力学改变，主要观察血流速度和血流方向。B超则是检测组织的二维结构。两者结合即为双功超声，既可以看到静止的二维组织结构，又可以看到流动的血液信号。加上血流的彩色编码，使血流方向和流速显示得更清楚。【适应证】1.血管狭窄部位。5 .狭窄程度。6 .狭窄范围。7 .颅内和颅外侧支循环建立的情况。8 .颅内血管代偿潜力和自身调节能力。彩色超声除了可以提供上述资料外，还可以提供形态学图像。显示颈部大血管壁病理改变程度、范围、性质。【操作方法及程序】（一）多普勒超声根据临床检查目的不
11、同，在脑血管检查中常用2、4、8以至20MHZ的探头。2MHZ探头主要应用于颅内血管的检查，常规检查包括大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉的主干，颅内颈内动脉虹吸部，椎动脉和基底动脉以及眼动脉。椎基底动脉的主要分支，比如小脑下后动脉和小脑下前动脉也可以检查,但是其起始部位和管径生理变异很大，临床很难判断病理性或是生理性变化，因此应用较少。颅内静脉也可以用多普勒检查，较容易检查的有直窦、下矢状窦和大脑中深静脉。同样由于变异和颅骨的影响，目前在临床上的应用受到限制。4MHz探头用于颈部大血管的检查。主要检查颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉和椎动脉的颅外段，也可以检查颈静脉血流。8MHz探头
12、用于眼眶周围或者肢体远端表浅血管的检查。20MHz探头主要应用于开颅时直接在血管表面测量血流速度。1.颈部动脉多普勒超声检查（1）探头：笔式连续波或者脉冲波探头，4MHz或者5MHz频率。（2）患者平卧，在检查部位或者探头放置足量超声耦合剂将探头轻放在皮肤上，保持探头检查面与皮肤紧密接触，但应避免用力加压，以免压迫血管造成检查误差。（3）检查血管，由于颈部血管分布复杂，错综交织，广泛吻合。一条血管病变常常引起周围血管血流动力学相应改变。因此，尽量要求同时检查颈部和颅内大动脉，以便全面评估患者血管状态。检查颈部时应该包括下述血管：颈总动脉：在胸锁乳突肌内侧分别检查左右两侧。探头与血管走向约成45
13、角。检查血管时逐渐移行探头，分别检查血管的近端和远端，根据检查探头的位置和部位，检测到的血流方向可以是向着探头或者离开探头。颈内动脉：在下颌骨下方，检查时探头向上。沿颈总动脉信号向上移行探头，经过颈动脉分叉处，即可以找到颈内动脉。血流频谱特点是收缩期和舒张期血流脉动指数较颈总动脉低，血流方向离开探头，颈外动脉：在下颌骨下方，检查时探头向上。血流频谱特点为收缩期高速血流，舒张期低速血流，呈现为高脉动指数，血流方向离开探头。锁骨下动脉:探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，血流频谱呈高收缩期血流，非常低的舒张期血流。探头向纵隔方向时，可以检测到锁骨下动脉的近端，血流方向向着探头。椎动脉颅外段：必
14、要时可以检查推动脉颅外段、探头置于锁骨上凹胸锁乳突肌锁骨头的外侧，锁骨下动脉近端靠上。低搏动指数的血流频谱，血流方向可以向着探头或者离开探头。沿着胸锁乳突肌外侧向上直至乳突可以检查椎动脉的颅外段全长。2.颅内动脉多普勒超声检查（1）探头，常规使用2MHz脉冲探头。在骨窗不好的受试者可以使用更低频的探头可能会获得较好的信号。（2）检察窗颗窗:位于耳前颔骨上方。从眼眶外侧沿至耳前分别可以分为前窗、中窗和后窗。探头置于颍骨上可以检查到大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、颈内动脉末端O枕窗：枕骨粗隆与第2颈椎棘突之间凹陷处。探头向着眉间方向，可以检测到左右椎动脉、基底动脉、小脑下后动脉等血管。眼窗：位
15、于眼球之上，受试者闭目，探头轻置于上眼睑之上。可以检测到眼动脉、颅内颈内动脉海绵窦段的鞍旁段（juxtase1.1.arportion）和部分鞍上段。也可以将探头置于眼球外侧，探头方向向着对侧耳郭，可以检测到对侧的大脑前动脉、大脑中动脉。在没有颗窗的患者可以借助该检查部位探测大脑中动脉和大脑前动脉。但是由于角度和深度的限制，检查的可靠性较颗窗差。下颌下窗：位于下颌角下方。可用2MHz脉冲探头，检查方向为探头朝上，可以检测到颈内动脉的颅外段，直至其进入颍骨岩部的颈动脉孔处。（二）彩色多普勒超声实时亮度调制超声（B超）是根据组织不同声阻造成声强的衰减差别，将反射回来的声波振幅差别以灰阶形式显示，即
16、可以得到组织和血管的二维结构。检查颈部颅外血管时多使用7.5-10.0MHz的探头，能得到高分辨率的组织结构图像。检查深部组织和器官则宜用低频声束（1.5-5MHz）,既保证足够的超声强度，又可以得到比较好的图像。常用7-10MHz的阵列探头检查颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉和椎动脉的颅外段。也可以使用47MHz探头检查锁骨下动脉近端和椎动脉的起始部。通常先用B型超声功能检查血管壁和管腔内组织结构。正常的血管壁显示三层结构。其内层为光亮平滑、界限清晰的高回声层，结构上包括了血管内膜及其之下的软组织。中层为信号较低的肌层组织，有血管的平滑肌组成。外层信号较明亮，由血管结缔组织组成，与血管周围组织分
17、界不清。在病理情况下，可以显示血管内膜上的斑块形成、血管内血栓形成、血管炎引起的血管壁增厚、夹层动脉瘤等改变。由于颈部血管存在血管纤曲，需注意采用多个切面观察，避免投影造成的伪差。常用的有纵切面和横切面。然后，将检查模式切换为彩色多普勒方式。在B超的背景下显示血管内血流的信号。根据血流的速度和回声强度进行编码，通常用不同颜色将信号强度以dB（分贝）等级分开。将探头置于胸锁乳突肌外侧，可以较好地观察血管的结构，尤其是血管的前壁。然后沿血管纵行方向和横切面，从近端到远端顺序观察。一般从颈总动脉的近端向远端的分叉处逐渐移行探头，然后沿颈内动脉上行直至下颌角区。大部分受试者都不容易在一个切面同时观察到
18、颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉。可以根据其解剖位置、形态和血流形式鉴别颈内动脉和颈外动脉。颈外动脉走行在颈内动脉的前内侧，在起始部的近端即有分支发出，血流频谱呈高收缩期和低舒张期血流速改变，频谱的切迹清楚。而颈内动脉较粗大，有壶腹样的颈膨大，其颅外段是没有分支的。检查完颈动脉系统，可以将探头往外移动，直至观察到颈椎的横突。缓慢寻找可以发现椎动脉行程的低回声信号。转用彩色多普勒成像，既可以观察到椎动脉的血流信号。椎动脉起始部纤曲，进入第5或者第6横突孔，在横突孔骨段的推动脉信号通常观察不到。【注意事项】（一）动脉硬化斑块在颈动脉动脉粥样硬化与血管狭窄时，B型超声可以显示轻度至严重狭窄血管。在分辨良
19、好的超声仪器上，可以清楚显示上下动脉管壁内壁的厚薄。正常人的内壁厚度不应该超过06mm。超过2.Omm称之为斑块。斑块的回声强度与其组成成分有关。结合彩色多普勒成像更提高了观察斑块表面的形态能力。1.均匀回声斑块和回声不均的斑块均匀回声的斑块主要由纤维组织组成，表面很少有溃疡形成。可能与脑卒中的关系不大。回声不均的斑块则由各种组织沉积而成。包括胆固醇、坏死组织、钙化和斑块内出血。很多研究已经证实回声不均的斑块与缺血性脑卒中有着密切关系。2 .斑块表面结构至今既使使用高分辨的B超鉴别斑块表面溃疡，也没有取得理想的结果。与内膜剥脱术所见常有出人。目前尚不能用超声观察斑块表面结构和溃疡来预测脑卒中危
20、险性。3 .斑块大小和体积的定量分析用B超定量分析斑块大小和数目有很大缺陷。取样角度、部位均可以影响结果。个体间和个体不同检查间的差异很大。4 .颈动脉狭窄程度的定量分析结合B超和连续波多普勒超声改善了诊断狭窄的准确性。但是评价狭窄程度应该根据多普勒频谱、残余管腔测量和彩色血流成像改变综合分析。（二）血管狭窄1.狭窄造成的血流速度变化多普勒频谱可以提供一些参数判断狭窄程度,峰值流速和频谱改变对明显的狭窄准确性和特异性都很高，在一定范围内血流速度的增高和狭窄程度呈线性关系，并且受钙化斑块的影响较小。根据血流速度诊断血管狭窄的标准如下：用4MHz探头检查，诊断颈部大动脉狭窄应符合下述标准（不同程度
21、的狭窄多普勒超声所见有所差别）：（1）轻度狭窄（40%-60%）：局部血流的峰值和平均流速增加。峰值超过4kHzo（2）重度狭窄（60%80%）:局部峰值和平均流速增加，峰频达48kHz,同时出现正常搏动的血流频谱紊乱。狭窄远端的血流速度下降。（3）严重狭窄（SO%以上）：血流峰值超过8kHz。狭窄近端和远端的峰频下降，频谱呈波浪样。眼动脉出现反向血流。（4）近乎闭塞（95%以上）：血流呈喷射状，频谱极其紊乱，上限不清，血流速反而下降。颅内和眼动脉的侧支循环建立，有时不易与闭塞鉴别。（5）颈内动脉闭塞:颈内动脉信号消失。颈总动脉血流频谱呈舒张期血流减慢以至消失，眼动脉血流反向，颅内侧支循环建立
22、。（6）颅内虹吸部或大脑中动脉严重狭窄时，同侧颅外血流频谱下降，眼动脉血流频谱和方向改变。2.残余管腔测量单用B超测量残余管腔很不可靠。结合彩超血流成像测量纵切面和横切面直径比较可靠。通常测量血管狭窄程度有两种方法。一种是测量血管直径减少程度。测量公式为：狭窄程度（）=（1残余管腔）/实际管腔X100%另一种是计算狭窄面积。前者计算方便，应用较多。3,彩色多普勒血涣成像可以提供更多的资料，能更准确地判断狭窄程度。轻度狭窄（40%60%）时，彩色信号节段性信号缺失。狭窄后段只有轻度或者无涡流形成。中度狭窄（61%80%）时，彩色血流信号明显的充盈缺损，舒张期血流流速增高。狭窄后血流紊乱，有涡流形
23、成。可以看到反向血流。高度狭窄者血流速度很高，混杂着许多的杂色血流。局限节段性的彩色信号变淡和反向血流。()动脉闭塞单用B超判断颈动脉闭塞非常不可靠。多普勒超声和彩超诊断就比较可靠。但是，在鉴别完全闭塞和次全闭塞尚有困难。颈内动脉闭塞时颈总动脉血流收缩期和舒张期血流均减慢，颈外动脉血流代偿性增快。结合经颅多普勒超声观察颅内侧支循环有助于确定诊断。能量多普勒超声对低流速血流很敏感，使用超声造影剂可以提高血流信号。采用这些新的技术都有助于鉴别假性闭塞。(四椎动脉多普勒超声和彩超观察椎动脉起始部和横突孔内段均不能令人满意。由于椎动脉生理变化极大。两侧椎动脉相差可以达2O倍。椎动脉有时终止于小脑下后动
24、脉。在椎动脉闭塞时还可以经过许多的侧支循环通路供应基底动脉的血液。这些生理和病理的变化混杂在一起，造成对管腔变细和血流减慢的临床意义分析困难。应该结合对侧椎动脉血流和颈动脉系统血流改变综合分析。彩超对颅外段椎动脉观察比较清楚，可以观察血流方向和管径，对椎动脉狭窄诊断和盗血综合征的诊断很有帮助。正常的椎动脉多普勒频谱表现为颅内血管的特性，舒张期血流较快。收缩期血流平均在56cms左右,舒张期流速在17cms。正常的管径为3.80.47mm。(五)锁骨下动脉狭窄和锁骨下动脉盗血综合征左右两侧的椎动脉起始于锁骨下动脉的近端。锁骨下动脉近窄狭窄和闭塞后,远端的压力下降，造成椎动脉与锁骨下动脉间压力差倒
25、转，导致椎动脉血流倒流至锁骨下动脉，引起盗血现象。用4MHz连续波探头可以发现锁骨下动脉近端有高速的血流。椎动脉颅外和颅内段血流部分或者全部血流反向，当患侧肢体活动后盗血增加。为了加强锁骨下动脉的盗血血流量，以帮助确诊，可以做束臂试验。方法是用血压计的束带在肘动脉处加压至动脉压水平以上，并同时嘱患者的患肢不断握拳和放松，持续3min左右，嘱患者停止活动肢体，患肢放松，并放松束带，既可以看到患侧椎动脉盗血加重。表现为椎动脉血流下降，或者原来已经反向的推动脉血流明显加重。锁骨下动脉狭窄的程度不同决定了盗血的程度。当狭窄程度较轻时(50%S60%),以锁骨下动脉局部血流增加为主，椎动脉尚无盗血现象。
26、随着狭窄的加重（60%80%）,狭窄远端压力下降，导致患侧椎动脉的血流改变，开始仅在活动时椎动脉血流下降。狭窄进一步加重时，出现持续的收缩期反向血流，但是在舒张期血流仍然为正向。实际上，此时的椎动脉内已无有效的血流灌注。当锁骨下动脉狭窄发展到严重程度或者闭塞时，椎动脉血流出现全程的反向。无名动脉狭窄和闭塞引起的血流动力学改变更为复杂。不仅引起锁骨下动脉的盗血，还累及颈动脉系统，右侧肢体做束臂试验时可以发现大脑中动脉也有盗血症状。多普勒超声诊断锁骨下动脉盗血的敏感性和特异性很高。可以作为血管造影参考依据。尤其是右侧锁骨下动脉起始部常常在无名动脉后方发出，常规的血管造影可能掩盖了狭窄部位。因此当超
27、声与造影不一致时，改变造影角度，常常可以发现狭窄的部位所在。当进行锁骨下动脉血管内扩张、支架或者搭桥术后，可以用多普勒超声检验手术后效果。也可以用多普勒超声随诊观察术后有无复发。（六）颅内血管狭窄多普勒超声主要应用是判断血管狭窄情况。当平均血流速度80cm/S时,即超出正常范围（均值加2标准差）。当平均流速120cm/s时，可以肯定血管有狭窄。但是不同的年龄和性别，脑血管的血流速度又一定差别。老年人的血流速度较慢，儿童的血流速度较快。一般认为老年人峰值血流速度140cm/s即可以诊断狭窄。结合血流频谱紊乱，杂音等因素诊断的把握性更大。大脑中动脉是颅内血管中最容易检测的，其生理变异也很少。所以，
28、大脑中动脉的检查结果最可靠。大脑前动脉和大脑后动脉正常变异较多，判断其狭窄比较容易，闭塞时很难与生理缺陷相鉴别。只有结合临床症状分析。后循环变异也较多，超声检查结果的敏感性较前循环稍差。尤其两侧椎动脉变异非常常见。因此，两侧椎动脉血流速度不对称，不一定有临床意义，只有血流速度增快是最可靠的指标。（七）颈部动脉严重狭窄引起的颅内侧支循环正常情况下，两侧的颈动脉系和椎基底动脉系统和动脉与动脉之间有着广泛的侧支循环。用多普勒超声可以检测到的主要侧支循环通路有：1.左右颈动脉系统的侧支循环通路，由前交通动脉和两侧大脑前动脉的交通动脉前段(A1.)组成。它是侧支循环通路内最有效的通道。在颈动脉急性闭塞时
29、，可以马上开放。但是，约有50%的健康人该通道不健全。2 .前循环和后循环的侧支通路由后交通动脉和大脑后动脉的交通动脉前段(P1.)段组成。该通道也是比较有效的通道。在急性颈内动脉闭塞时，它也可以马上开放。约有半数的健康人该通道不健全，P1.段缺如多见。15%的健康人大脑后动脉直接起源于颈内动脉。这些人一旦颈内动脉闭塞可以引起大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉区域的梗死。检测健康人该通路是否健全可以将超声的取样容积放在大脑后动脉的A1.段。压迫同侧颈总动脉时P1.段血流速度增加即可以判断该通路是健全的。3 .颈动脉系统的颈外动脉和颈内动脉可以通过眼动脉建立通道。当颈内动脉闭塞时，眼动脉接受颈外
30、动脉分支颌内动脉和面动脉来的血流，血流方向倒转，由外向内流动。病理情况下，该通道的开放常见于慢性的颈内动脉闭塞。4 .动脉远端的吻合支间的侧支循环通道。大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉在大脑表面间有丰富的吻合支。在无创情况下，RJ前用超声尚无办法直接检测这些侧支通路的血流。可以检测供血动脉血流增快来判断这些通道是否开放,通常在年轻患者颅内动脉主干闭塞时容易出现这些通道的开放。5 .颈外动脉的分支枕动脉与椎动脉间、脑膜中动脉和颅内动脉间的侧支循环也可以见于慢性的颅内血管闭塞过程。(八)蛛网膜下腔出血引起的血管痉挛蛛网膜下腔出血以颅底动脉环的动脉瘤破裂引起为多见。由于血块分解释放血管活性物质，使
31、周围的颅底动脉痉挛，血流速度增快。血流增快的程度与血管痉挛程度成正比。血管痉挛高峰期在发病后57do定时间断监测，通常每天检查1次或者2次，可以动态观察血管痉挛变化和治疗效果。若血流速度比前一次检查增高20cms则提示该患者血管痉挛没有得到控制，很容易出现继发性脑梗死。经颅多普勒超声不能检测动脉瘤本身引起的血流改变，但是对动脉瘤破裂引起的血管痉挛诊断和观察治疗效果很有帮助。血流速度最快的血管常常是动脉瘤所在的血管。(九)动静脉畸形动静脉畸形由三部分组成：畸形成团的血管床、供血动脉、引流静脉。畸形的血管床由纤曲扩张的小动脉和静脉组成，缺乏毛细血管。通常有扩张的引流静脉将血流直接引流到静脉窦或者大
32、的静脉中。所以，血流动力学上以血流的阻力很低，流速快，流量大为特征。另外，血管壁发育不完整，部分可能仅仅为纤曲盘旋的血管间隙组成，没有毛细血管和毛细血管前小动脉。它们缺乏正常脑血管对二氧化碳反应极其敏感的特性，这些特点组成了经颅多普勒超声检查的主要依据，即供血动脉内有高速血流；血流层流状态受到破坏，表现出血流紊乱，涡流形成，可以听到粗糙的血管杂音，以至鸥鸣样杂音；血管搏动性减少，脉动指数降低；对C03反应性降低。海绵状血管瘤通常不会引起明显的血流动力学改变。所以多普勒超声无阳性改变，甚至血管造影也无阳性所见。（十）动静脉疹1.海绵窦动静昧痿颈内动脉的虹吸部在海绵窦内走行，外伤或自发性的颈内动脉
33、破裂可以使血液直接进入海绵窦，临床上引起突眼、球结膜充血、眼球部位的杂音、眼外肌麻痹、视力下降、视盘水肿等症状。经眼窗多普勒超声检查可以发现颈内动脉虹吸部血流增快、频谱紊乱、杂音。压迫颈总动脉时显承动脉频谱血流速度下降，但是仍可以显示有高流速的静脉血流。在有经验的操作者中，多普勒超声诊断海绵窦动静脉樱有很高的特异性。彩超可以显示内毗静脉扩张,有高速血流，2.硬脑晚动静脉髅以颈外动脉的枕动脉与颅内的硬脑膜动脉腰最为常见。临床以耳后血管杂音、头痛为主要表现。可以出现后颅窝体征，比如共济失调。多普勒超声发现枕动脉有高速血流、脉动指数降低、频谱紊乱、明显的杂音时即可以诊断a当动静脉疹的血流量较大时，很
34、容易检测到大脑中深静脉、直窦、颅外的颈静脉有高速的血流。在乳突部位压迫扰动脉时血流速度下降。（十一）颅内高压和脑死亡的诊断颅内血流的灌注取决于动脉血压和颅内压差，即灌注压。当颅内压增高超过机体代偿能力造成血流速度下降，引起几个阶段的改变。1.以舒张期血流改变较早。此时收缩期血流仍增快，舒张期血流下降，平均血流下降，脉动指数增大。2 .当颅内压增高达动脉血压舒张期压力时，颅内动脉的舒张期血流可以停止，多普勒超声显示只有收缩期血流。3 .当颅内压超过动脉舒张压时，颅内血管舒张期血流方向倒转。即收缩期动脉血流向颅内灌注,舒张期时血流从动脉倒流颅外。此为脑死亡比较客观的指标。多普勒超声不但可以观察颅内
35、压改变的程度，还可以帮助判断降颅压治疗的效果。当有效的颅内压降低时，可以发现舒张期血流速度增加。舒张压动态的变化过程与颅内压变化过程一致。（十二）脑血管微栓子的检测1.容易检测到微栓子的疾病用多普勒超声可以检测到一些高强度短暂的信号（high-intensitytransientsigna1.s,HITS）。主要见于下述疾病：（1）血管造影过程。（2）颈动脉血管成型术。（3）心脏手术。（4）颈动脉内膜剥脱术。（5）短暂性脑缺血发作。（6）有症状或者无症状性的颈动脉狭窄。（7）脑卒中急性期。（8）心脏瓣膜置换术后。（9）颈动脉狭窄和颅内动脉狭窄。2 .多普勒微栓子（MES）定义第九届国际脑血流动
36、力学会议对单一微栓子的特征作了如下规定：（1） MES时程短暂，通常在30OmS内，这取决于栓子通过多普勒取样容积的时间。（2） MES的强度一般大于背景血流信号3dB（分贝）或以上，这取决于微栓子的特性。（3） 在双向多普勒声像仪的适当动态范围内，MES单向出现于多普勒速度频谱中。（4） 根据所用的机器和栓子本身的速度，MES听觉上表现为“劈啪声”、“鸟鸣声”或“呻吟声”。3 .检查方法探头：最好左右颗窗同时监测，用探头架固定。（2）相对强度：栓子反射的超声强度和周围血流的反射强度之间的比值与发射超声频率、栓子体积和栓子的成分以及取样容积中血液的体积均有明显的关系。强度一般用一定时间窗或频率
37、范围内的峰或平均强度来表示。强度计算与标尺（脉冲重复频率）有关,故监测中标尺的设定并保持不变很重要。检测阈值:检测的阈值从大于背景信号39dB以区分微栓子和背景杂音及生理性多普勒血流信号的强度波动。需强调的是监测大脑中动脉栓子所用的阈值不能移用至其他脑动脉的栓子监测。（4）取样容积：尚无证据证明怎样的纵向长度是理想的，但绝大多数的研究者设定取样容积长度为310mm0（5）频率分辨和时间分辨：栓子信号的持续时程一般在IO-IOOms,分析的资料节段不该超过5SIOms,这时的频率分辨为IOO200Hz。快速傅利叶变换中取样点越多，时间分辨能力越差。故栓子监测时选用较少的取样点为好，如6、4点。（
38、6）快速傅利叶变换取样的时间重叠：相邻的快速傅利叶变换时间窗间应有一定的时间重叠，这才能避免栓子信号的丢失。相邻时间窗间的重叠至少需50%以上。时间重叠也会随一些设置的改变而改变，尤其是扫描速度。（7）动态范围：气栓子和大体积的固体栓子产生的过强超声回波将造成机器的超载现象，这将导致栓子相对强度增加和速度检测的错误；这也使微栓子信号和伪差间产生视觉鉴别的困难。（8）发射超声频率：栓子信号和背景信号的特点会因发射超声频率的不同而有异。常用的探头发射频率为2MHz。（9）滤波设置，高通滤波可抑制动脉搏动引起的低频信号，监测过程中滤波的水平应保持一致。（10）监测时间：最合适的监测时间取决于研究人群
39、栓子出现的频率。既往的报道中，颈动脉狭窄或房颤患者的监测至少要Ih,但急性脑卒中患者的时间需缩短；机械瓣患者的监测时间可用30mino（I1.）伪差抑制：栓子信号往往是单向的，但气栓子和不适合的监测设置均有可能得到双向的栓子信号。（12）安全性：长时间的监测必将带来超声安全性问题。TCD的使用者也应注意监测过程中颅骨表面的热效应。（13）资料记录：目前最为常用的资料记录方法为将快速傅利叶变换前的原始音频资料录制在数码音带上。这对以后的质控和诊断再确认是非常重要的。（十三经顿彩色多普勒血流成像经颅彩色多普勒血流成像（transcrania1.co1.ordopp1.erf1.owimagingT
40、CCD）因为有B超的楝助，可以看到脑组织的二维结构，比较容易对血管的定位和鉴别。另外，可以根据血管走行方向进行角度纠正，使测量的血流速度更接近于实际的血流速度，与TCD检查程序一样，分别在颗窗和枕窗观察。在颍窗检查时，先用B超找到中脑结构。然后，用彩超模式显示WiIIiS环血管的血流信号。使用多普勒频谱进行分析。检查椎-基底动脉时选枕窗，先找到枕骨大孔的标记，转到血流成像即可显示椎。基底动脉，在很好的投射面时可以同时显示椎-基底动脉。其诊断意义同经颅多普勒超声。主要观察脑血流速度改变，由于有二维脑结构作为参考，使操作者更容易辨认血管。第3章诱发电位诱发电位(evokedpotentia1.,E
41、PS)是指经刺激诱发的神经系统的电位，因和刺激有固定的时间关系，故称为锁时电位。中枢神经系统的EPS波幅微小，但利用其和刺激有锁时关系的特性，并借助叠加平均技术，就能将其从脑电图等大波幅电活动的掩盖和干扰中显现出来，再经电子技木放大和记录即可得到EPS0不同的内源和外源刺激可产生多种不同的EPS,但目前作为临床常规应用只有听觉、视觉和躯体感觉EPS,在此只讲述这三种诱发电位的操作常规。这三种EPS的操作常规是按照国际临床神经电生理协会(IFCN)介绍的有关操作整理的。第一节躯体感觉诱发电位【适应证】躯体感觉诱发电位(SomatOSenSoryeVOkedPOtentia1.SSEP)简称体感诱
42、发电位,其适应证是：当神经系统病损影响到从周围向中枢的大纤维感觉传导通路,特别是中枢神经内的该传导通路,为精确病变的定位、病损程度和发现临床下(无症状和体征)的病变等。SEP能为临床诊断和观察病情发展提供客观和定量的证据，但其无定性价值。【禁忌证】诱发电位检查为无创性操作，一般无禁忌证，以下情况可视为禁忌证：1.记录或刺激电极放置处的头皮或皮肤有病变、畸形或伤口影响检查时。2 .全身情况不能配合或坚持检查者，3 .不能接受、耐受或配合检查者。针式电极使用的禁忌证血液系统疾病、出血倾向.血友病和血小板V30X1091.(3万mn3)者；肝炎、艾滋病和克罗伊茨费尔特-雅各布(Creutzfe1.d
43、tJakob)病等血液传播的疾病应使用一次性针式电极。【操作方法及程序】SEP常规使用的是短潜伏期体感诱发电位(shortIetancysomatosensorye-vokedpotentia1.,S1.SEP)oS1.SEP主要是周围神经和神经系统的中枢段较大的纤维的感觉通路经刺激诱发产生的电位。S1.SEP可从所有较大的神经诱发得到，临床常规选用正中神经和胫后神经。其他神经如尺神经和腓神经也可应用相同的标准进行测定。（-）正中神经的S1.SEP1.刺激刺激电极用盘型电极。阴极（以黑色标志）放置在手腕皱褶近端2cm处的皮肤上，此处于腕正中神经上方，阳极（以红色标志）置放在手腕皱褶上。方波电脉
44、冲的时程为200PS。其刺激强是见拇指运动，运动范围1-2Cm。在检查全过程中刺激强度应保持一致6刺激频率为38Hz（cs）,一般用5Hz.2 .记录（1）电极的放置：常规记录电极放置在以下几处：Erb点（EP）电极：Erb点位于胸锁乳突肌的锁骨后缘和锁骨形成的三角间，锁骨上23cm处的皮肤上。第5颈椎棘突上皮肤（CsSp）电极：C5Sp位于解剖标志突出的颈7椎棘突上的两个棘突处。中央头皮（Cc和Ci）电极：位于脑电图电极放置的国际10-20系统的C3和C4后2cm处（参看脑电图操作常规），各自被命名为“C3”和“C4但当C3和C4电极处于腕刺激的对侧时称为Cc；处于腕刺激同侧时称为Cio前额
45、（Fz）参考电极：国际1020系统的F2处。记录电极和参考电极一般用Icm的表面电极，其电极接触阻抗应保持在5000欧姆以下，（2）电极的导联组合常用的导联组合法：导联1：Cc-Fz（头皮导联）导联2:Cc-EPc（头皮、非脑导联）导联3:C5Sp-EPc（颈脊髓导联）导联4sEPrEPc（Erb点导联）为评价皮质功能，记录皮质电位时常规导联组合：导联1：Cc-Fz导联2:Cc-EPc导联3:Ci-EPc导联4:Fc-EPc屏幕显示和记录的图形应使阴性电位的波峰（N9、NI3、NI8、N20）的峰顶朝向上方；而阳性电位的波峰（P14,P25）朝向下方。（3）记录参数：一般低滤波调至2030Hz
46、,为记录皮质电位常选用较低的滤波。高滤波应设置在300OHZ左右。50或60HZ滤波应关掉。扫描分析时限一般设置为30ms,但若预期N20会延迟时，分析时限可设定到5060ms。平均次数为Ie）Oe）-2000次，有时500次试验即可显示满意的波形、具体试验次数多少的选择前提是要保证重复扫描所得结果有好的可重复性。当SEP缺如时，可将扫描时限延长至60S1.OOms,并将低滤波调至13Hz再试。3 .测量SEP绝对潜伏期、波幅和波峰间潜伏期的测量：（1）首先应测定臂长，按从刺激器的阴极到Erb点的距离表示，波幅可从其波峰顶点量到与其后出现的正波的最低谷点。（2） N9：在EPi-EPc导联测定
47、其潜伏期，采用其波峰的顶点进行测量。N9的波幅测量其波峰顶点到其后波谷谷底的距离。（3） N13：导联测量。潜伏期和波幅测量同N9oN13复合体的波谷基底较宽，可取其中点测量波幅。（4） P14：在Ci-EPC（或CC-EPC）导联测量其潜伏期。P14为波峰向下的阳性电位。（5） N1.8:在Ce-EPc导联测量。N18常融合在N20中，和CiEPc导联比较有助于识别。（6） N20和P25:在Ce-FZ导联测量。N20是大的阴性波峰，跟随其后陡坡下降出现一大和锐的波谷，该波谷就是P25,皮质电位的波幅是从N20的顶点量到P25的谷底的距离。（7）波峰间潜伏期（峰间期）：应用（1）（4）测量所
48、得的SEP绝对潜伏期值可推算出峰间期。临床常规使用的峰间期有：周围传导速度：用背长（mm）N9P1.公式计算得出。臂丛。脊髓的传导时间：用N9减N13的峰间期公式计算得出，所得值代表从臂丛近端神经根-颈脊髓的传导时间。皮质颈脊髓传导时间（亦称中枢传导时间），常用N13减N20峰间期公式计算得出；也可用P14替代N13计算，所得值代表颈脊髓-脑干内囊-原始体感皮质的传导时间。臂丛。皮质传导时间：用N20减N9峰间期公式计算，所得值代表从臂丛到皮质的传导时间。4.图形的储存和记录获得重复好的图形后，对所见的各波进行标记（N9,N13,P14,N18,N20zP25）z并用游标测量各波的潜伏期。然后将图形存储和保留，应留有备份，最后将结果打印在报告单上。（二胫后神经的S1.SEP1 .刺激刺激器的阴极（黑色）应放置在跟腱的内缘和内踝后缘的中点处的皮肤上阳
