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1、儿内科心理行为障碍性疾病诊疗规范2023版第一节儿童孤独症第二节多动性障碍第三节抽动隙碍第四节精神发育迟缓第一节儿童孤独症【ICD编码】F84.0【定义】儿童孤独症(AutisticDisorder)是一类以社交损害、交流障碍(言语及非言语)，及重复刻板行为三联损害为特征的神经发育性疾病。其发病率呈上升趋势。迄今，孤独症及孤独症谱系障碍(AUtiStiCSPeCtrUmDiSorder)的发病率分别约为2/1000与1.150o孤独症谱系障碍包括孤独症、Asperger综合征、未分类广泛发育障碍性疾病(PDD-NOS)。儿童孤独症多见于男孩，男女比例约为4:10【病因】具体病因未明，研究发现可
2、能与遗传及环境因素有关。【诊断要点】1.症状和体征：(1)社会交往障碍患儿在社会交往方面存在质的缺陷。在婴儿期，患儿回避目光接触，对声音缺乏兴趣和反应，不愿与人贴近。在幼儿期，患儿仍回避目光，呼之不应，对父母无依恋表现，缺乏与人玩耍的兴趣，不能与同龄儿童建立伙伴关系，不会与他人分享快乐，或寻求安慰。学龄期后，随着年龄增长，病情有所改善，但仍明显缺乏主动与人交往的兴趣和行为，对社交常情缺乏理解，对他人情绪缺乏反应，不能根据社交场合调整自己的行为。成年后，患儿仍缺乏交往的兴趣和社交的技能。(2)交流障碍非言语交流障碍患儿常以哭或尖叫表示他们的不舒适或需要。稍大的患儿可能会拉着大人手走向他想要的东西
3、，缺乏相应的面部表情或表情漠然，很少用动作来表达自己的意愿。言语交流障碍患儿言语方面存在明显障碍，包括：语言理解力不同程度受损；言语发育迟缓或不发育；言语形式及内容异常言语运用能力受损。(3)兴趣狭窄及刻板重复的行为方式患儿对一般儿童所喜爱的玩具和游戏缺乏兴趣，而对一些通常不作为玩具的物品却特别感兴趣，患儿行为方式也常常很刻板，并常会出现刻板重复的动作和奇特怪异的行为。(4)其他症状约3/4该症患儿存在精神发育迟缓。约1/3T/4患儿合并癫痫。部分患儿在智力低下的同时可出现“学究性白痴(SaVant)样才能”，如在音乐、计算、推算日期、机械记忆和背诵等方面呈现超常表现。2.辅助检查(1)影像学
4、检查：头颅CT或MR1.协助发现有无大脑发育异常；(2)甲功、遗传代谢病筛查除外遗传代谢病。(3)心理测量专业人员对患儿进行心理评估、智力测试等。孤独症的诊断标准主要涉及三个诊断系统,包括ICD-10、DSM-IV-TR及CCMD-HI。【鉴别诊断】(1)Rett综合征仅见于女孩，通常起病于7-24个月，起病前发育正常，起病后头颅发育减慢，已获得的言语能力、社会交往能力等迅速丧失，智力严重缺陷，已获得的手的目的性运动技能也丧失，并出现手部的刻板动作。常伴过度呼吸、步态不稳、躯干运动共济失调、脊柱侧凸、癫痫发作。病程进展较快，预后较差。(2)童年瓦解性精神障碍(HeI1.er综合征)该障碍大多起
5、病于2-3岁，起病前发育完全正常，起病后智力迅速倒退，其他各种已获得的能力也迅速衰退，甚至丧失。(3)儿童精神分裂症该症主要起病于青春前期和青春期，病前发育多正常，起病后逐渐出现幻觉、思维障碍、情感淡漠或不协调、意志活动缺乏、行为怪异等精神分裂症症状，从而有助于鉴别。(4)精神发育迟滞该障碍患儿无社会交往的质的缺陷，言语水平虽不足但与其智力水平相一致，无明显兴趣狭窄和刻板重复行为。【治疗】孤独症目前尚无有效的药物，治疗原则：1 .早发现，早治疗。治疗年龄越早，改善程度越明显。2 .促进家庭参与，让父母也成为治疗的合作者或参与者。医生（发育儿科医生、小儿神经医生、心理医生、精神科医生、儿童保健医
6、生等）、患儿父母及老师、和社会（政府及民间团体）应共同参与到治疗儿童孤独症患者的过程，形成一个综合治疗团队。3 .坚持以非药物治疗为主，药物治疗为辅，两者相互促进的综合化治疗培训方案。4 .治疗方案应个体化、结构化和系统化；治疗、训练的同时要注意患儿的躯体健康，预防其他疾病。国内外孤独症干预的方法众多主要有以下的干预措施：1 .以促进人际关系为基础的疗法：包括地板时光疗法、人际关系发展干预疗法。2 .以技巧发展为基础的干预疗法：包括应用行为分析疗法（App1.iedBehaviora1.Ana1.ysis,ABA）,图片交换交流系统等。3 .孤独症以及相关障碍儿童治疗教育课程（TEACCH）。
7、4 .其他疗法包括感觉统合训练、听觉统合训练、音乐疗法、沙盘疗法、膳食疗法等。5 .药物治疗：仍缺乏特异性药物治疗，尤其针对孤独症的核心症侯社交或交流缺少有效的药物.目前的药物治疗主要针对症状的控制，如哌甲酯治疗注意缺陷多动行为，利培酮治疗攻击及自伤行为等。在教育或训练过程中应该坚持3个原则：对孩子行为宽容和理解；异常行为的矫正；特别能力的发现、培养和转化。【出入院标准】原则上不需要住院治疗，定期神经心理科门诊就诊。【会诊标准】1.甲功、遗传代谢病筛查异常，请内分泌科会诊；6 .合并感染，内科门诊就诊。【谈话要点】1 .儿童孤独症是一类以社交损害、交流障碍及重复刻板行为三联损害为特征的神经发育
8、性疾病。多见于男孩。具体病因未明。2 .完善头颅CT或MR1.协助发现有无大脑发育异常；甲功、遗传代谢病筛查除外遗传代谢病。心理测量专业人员对患儿进行心理评估、智力测试等。3 .治疗年龄越早，改善程度越明显；目前尚无有效的药物，坚持以非药物治疗为主，药物治疗为辅；治疗、训练的同时要注意患儿的躯体健康，预防其他疾病。4 .此次入院的预计费用。【院外指导】1 .复查频率每月回神经心理科门诊复诊。2 .复查时间和地点神经专科门诊，周一周日均可复查。3 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：（1）出现自伤行为；（2）精神行为异常短期内急剧加重。紧急医疗咨询电话：81330671可以提供紧急医疗
9、咨询和指导。4 .健康宣教（1）教会家属运用正确的科学的教育方法及康复指导计划，使其对疾病有比较深刻的认知，增强对治疗的信心；（2）指导家属充分利用患儿非语言交流手段及有限的语言交流，促进与患儿间的交互性。【门诊标准流程】第二节儿童多动症【ICD编码】F90.9【定义】多动性障碍又称注意缺陷多动性障碍(AttentionDeficitHyperactivityDisorder,DHD),是最常见的儿童时期神经和精神发育障碍性疾病。以注意障碍、过度的活动和冲动控制力差为主要临床表现。主要特征为:在认知参与的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。
10、通常起病于4岁，学龄期症状明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。1994年DSMTV将其分为多动/注意缺陷混合型、注意缺陷为主型和多动/冲动为主型。【病因】ADHD的病因和发病机制至今仍未明了，目前，大多数学者认为该病是多种生物因素-心理-社会因素共同所致的一种综合症。1 .遗传因素：少部分患儿的父母、同胞、亲属也患有本病，一级亲属中具有反社会人格、情绪冲动、焦虑及其它品行问题明显增高；2 .神经解剖、生化及电生理因素：(1)脑结构的改变：尽管有关ADHD儿童的影像学研究报告并非完全一致，但脑的影像学研究确实证实ADHD
11、儿童的脑结构和功能与正常对照组儿童存在差异，而且报告异常主要集中分布在脑的额叶、扣带回、纹状体及其相关的基底节结构和神经网络。(2)神经生化的异常：神经系统的活动主要通过神经递质作为媒介进行信息交换。神经递质功能的改变可对心境、警觉、活动度、认知和很多外表行为起作用。ADHD中枢神经递质系统异常应该包括NE、DA、E等在内的多种的多递质系统异常。(3)神经电生理功能异常：ADHD儿童脑电图的检测多发现有阵发性或弥漫性的波增加，以及脑电图功率谱分析亦发现ADHD儿童有慢波功率增加、波功率下降和平均频率下降，提示ADHD儿童具有觉醒不足的特点。(4)神经系统发育障碍：既往大多数学者认为“脑损伤”是
12、ADHD的主要病因，但是在最近一些很严格的病例对照研究表明，ADHD儿童有脑损伤的比例并不高。3 .神经心理的缺陷：大量的神经心理学研究发现ADHD儿童在持续性注意、执行功能、记忆和学习等认知方面均存在不同程度的缺陷。现大多数学者们认为由前额皮层调控的执行功能的缺陷是ADHD儿童的核心缺陷。4 .社会心理因素：家庭和社会诸因素对ADHD的发生所起的作用仍不明，但对其发展和结局则肯定有影响。有资料表明，家庭和社会提供教育方式不足、双亲的养育方式不当可能增加儿童发生ADHD的几率。养育方式不当、早期情感剥夺、父母自身精神行为问题等；5 .其他：铅负荷过高、过多食品添加剂等。【诊断要点】1.临床表现
13、(1)过度运动表现为与年龄不相符的活动水平过高。易于兴奋、手脚多动、格外活泼、小动作多、难以静坐等。(2)注意力集中困难注意力不集中，有意注意涣散、选择注意短暂，无法集中精力专注或者顺利完成一件事，答非所问、丢三落四，甚至听而不闻、视而不见。(3)冲动行为行为冲动或冒险，不顾后果，缺乏耐心、，难于遵守日常的制度或规则，甚至伤及自己和他人。(4)学习困难因为注意缺陷和多动导致不能有效的信息输入从而学习困难，表现为视听辨别能力低下，手眼协调困难，精细动作差，短时记忆困难，最终成绩落后。(5)社交问题约一半以上的ADHD儿童有社交问题，表现为不受同龄小朋友欢迎，感到孤独，在学校没有什么朋友，这与他们
14、在与小朋友的交往中常常以自我为中心、喜对别人发号施令、干扰别人的游戏以及他们冲动任性的行为特征有关外，也与他们的社交技能不足以及语言表达能力较差有关。(6)其它ADHD儿童大多没有神经系统的异常，但也有一部分ADHD儿童存在知觉活动障碍。如他们在临摹图画时，往往分不清主次，不分析图形的组合,也不能将图形中各部分综合成一体。另有一些ADHD儿童会将“b”看成“d”，将“6“看成”9,等。一部分ADHD儿童会出现手指精细协调运动障碍、翻掌、对指运动不灵活、扣纽扣、绑鞋带动作笨拙等“神经系统软体征。另外ADHD儿童常常自我评价过低、无自尊心、自信心差，这与他们在生活、学习和社交方面经常遭受挫折，以及
15、经常得到家长和老师的负性评价有关。【诊断】1.采集病史：由与孩子关系密切的家长和教师提供一个正确、完整的病史。着重注意母亲孕期有无吸烟、酗酒史，胎动情况、围生期有无产伤、产程有关延长、出生有无窒息，有无活动过度的表现，语言、动作和智能发育情况等。2 .一般的体格检查和神经、精神检查：注意生长发育、营养状况、听力和视力情况以及精神状态，神经系统检查主要包括包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射。3 .心理评定：（1）智力测验：常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表（WIPPS-CRR）和韦氏学龄儿童智力量表（WISC-CR）oADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态。（2）
16、学习成就和语言能力测验：国外常用广泛成就测验（WRAT）和伊利诺斯语言发育测验（ITPA）。通过该类测验发现ADHD儿童常有学习成就低下或语言方面的问题。（3）注意测定：常用持续性操作测验（CPT）,ADHD儿童可出现可出现注意持续短暂，易分散。（4）其它神经心理测验：包括StrOOP测验，H-R成套神经心理测验等。4 .量表：目前常用COnnerS父母问卷（PSQ）教师用量表（TRS）和学习困难筛查量表（PRS）以及AChenbaCh儿童行为量表（CBC1.）。5 .诊断标准ICD-10、CCMD-3和DSMTV关于ADHD的诊断标准基本一致，下面介绍DSMTV中有关的诊断标准。A（I）注意
17、分散：以下症状26条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应和不一致的程度：a）常常在作业、工作或其他活动中不注意细节问题或经常犯一些粗心大意的错误；b）在工作或游戏中难以保持注意集中；c）别人和他说话时常似听非听；d）常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；e）常难以组织工作和学习；f）常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的工作（如学校作业或家庭作业）；g）常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、学校指定的作业、铅笔、书本或工具）；h）常常易受外界刺激而分散注意力；i）日常生活中容易忘事。（2）多动/冲动：以下症状26条，持续6个月以上且达到与发展水平不相适应
18、和不一致的程度：a）常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；b）在教室或其他要求保持坐位的环境中常离开座位；c）常在不恰当的情况下乱跑或乱爬（成人或青少年仅限于主观感觉坐立不安）；d）常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；e）经常忙个不停或常像“装上了发动机”似地不停的动；f）经常说话过多；g）常常别人问话未完就抢着回答；h）经常难以安静等待或按顺序排队；i）常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。B. 7岁前就有一些造成损害的多动/冲动或注意分散症状。C. 一些症状造成的损害出现在两种或两种以上的环境中（如在学校、工作单位和家里）。D.必须有明确的社会功能、学习功能或职业功能损害的临床证据
19、。E.排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍的可能，排除诸如心境障碍、焦虑隙碍、分裂性隙碍或人格障碍等其他精神隙碍。ADHD儿童可分为ADHD混合型、以注意缺陷为主型和以多动/冲动为主型。目前，ADHD仍主要依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。美国儿科学会（AAP）在2000年首次发表ADHD儿童的诊断和评估临床实践指南，随后在2001年又推出了学龄期ADHD儿童的治疗指南，作为临床医生诊断和治疗的依据。目前，随着精神科医生对ADHD理解的增加，旧指南不能完全满足
20、诊治的要求，AAP在2011年11月因此对指南做了修订，即儿童青少年注意缺陷/多动障碍的诊断、评估和治疗临床指南。诊断方面的改变包括：年龄范围扩大到418岁ADHD是儿童最常见的一种神经行为障碍，患病率约为8机越来越多的证据支持学龄前儿童诊断ADHD。以往指南将年龄限制为612岁，而新指南却限定为418岁。指南认为，初级保健医生应最先评估418岁有学习、行为问题、注意、多动或冲动症状的儿童（强烈推荐/B级证据），旨在早期采取行动干预那些尚不符合ADHD诊断标准的儿童，新指南对此也提供了相应的治疗建议。首先确定核心症状有证据支持，ADHD诊断标准同样适用于学龄前儿童（45岁），但DSMTV对AD
21、HD的分型可能不适合这个群体，需要进行适当调整，但是确定核心症状是个巨大的挑战。对于青少年，医生需要从两个以上的教师以及其他资源,如教练、学校咨询员等处获得信息。ADHD青少年，尤其是未经治疗的青少年，其发展为物质滥用、情绪和焦虑障碍及危险性行为的风险很高，应予以警惕。对于症状水平不能充分满足DSM-IV诊断标准的儿童，可用DSM-PC诊断。及时评估ADHD的共患病评估ADHD时，应及时评估其共患病，如情绪或行为障碍（如焦虑、抑郁、对立违抗和品行障碍）、发育状况（如学习和语言障碍或者其他神经发育障碍）、躯体状况（如抽动症、唾眠呼吸暂停）。对临床医生而言，明确共患病对形成整体治疗计划非常重要，或
22、许某些共患病会改变ADHD的治疗策略。指南同时指出，初级保健医生如果不能有效地治疗共患病，可转诊到专科医生处进行评估和治疗。6.共患病研究发现，约50%以上的ADHD儿童同时共患另一种精神障碍。精神共患病的存在不仅是影响ADHD儿童预后的主要原因，同时也是影响ADHD治疗效果的主要原因，现越来越受到重视。(1)对立-违抗性障碍(ODD)DSM-IV中将注意缺陷和破坏性行为障碍分为三大症状群，即ADHD；ODD和品行障碍(CD)。三者之间在临床表现上有很多重叠，但又有本质的区别。大约50%的ADHD儿童共患破坏性行为障碍(包括0DDCD)o有一种观点认为，ODD与CD为严重程度不同的同一个障碍，
23、ODD是CD的前驱症，ODD常可发展为CD。近年来，ADHD在ODD和CD之间的桥梁关系，引起了人们的关注。ODD以对抗、消极、易激惹以及敌对的行为为主要临床特征，表现为经常发脾气、常与大人争吵、常拒绝服从大人的要求或违反规则、经常故意地烦扰他人、常因自己的错误或所做的坏事责备旁人、常常易被旁人烦扰、常发怒或怨恨他人、常怀恨在心或心存报复，可出现学业和社会功能受损。常见于学龄期儿童。患病率约为跳16%,男女比例近似2：1。ODD是ADHD最常见的共患病，约40%60%的ADHD儿童共患ODDo有学者认为ADHD+ODD/CD者可能具有共同的遗传因素，或直接或通过遗传-环境相互作用而患病，而单纯
24、ODD/CD则可能有另外的遗传因素。有研究发现ADHD+ODD儿童较单纯的ADHD儿童更易出现学校表现不良，但较ADHD+CD儿童少。早期伴有ADHD的ODD预后较不伴有ADHD者预后差，ODD伴有ADHD预示着较早的、更久的和更严重的CD。(2)品行障碍(CD)CD是指在儿童青少年期反复、持续出现攻击性和反社会性行为，可表现为躯体攻击或言语攻击、破坏他人或公共财物、故意违抗和不服从他人、说谎、偷窃、逃学或离家出走、纵火、吸毒、虐待等，不仅可影响儿童本身的学习和社会化功能，还损害了他人或公共的利益。约40%CD儿童成年后发展为反社会人格障碍。CD的患病率为2%-6%,男性发病明显高于女性，男女
25、比例约为5：1-12：Io据报道，约2现45%ADHD共患CD,以男孩多见。有学者认为ADHD+CD可能是ADHD的一个独特的遗传亚型。研究发现ADHD+CD儿童的阅读能力、言语能力以及运动能力均较单纯的ADHD儿童和单纯的CD儿童差。ADHD+CD儿童较单纯的ADHD儿童、单纯的CD儿童退学率都要高。追踪观察还发现，ADHD+CD者长期预后差，成年期易出现反社会行为、物质滥用和攻击性行为。（3）抽动障碍（tics）是指身体某部份肌肉或肌群突然的、快速的、不自主的、刻板的、反复的收缩或不自主发声,可呈短暂的或慢性的病程,多发于儿童期。根据发作年龄、临床表现病程长短和是否伴有发声，主要分为短暂性
26、抽动障碍、慢性运动或发声抽动障碍和TOUrretteS综合症（TS）三种类型。在Tics中约35%90%共患ADHDo有学者认为TS+ADHD是一种独立的疾病，亦有学者认为TS+ADHD和ADHD都是TS的致病基因的不同表型。另有学者认为，抽动是ADHD+TS严重的标志，而且与出现情绪和行为问题有关。，但也有学者认为虽然ADHD中有很大部分患儿有抽动，但是抽动症状对ADHD的结局和转归的影响非常有限。目前多数学者都认为ADHD是TS+ADHD出现更多其它严重并发症和预后不良的重要因素。（4）抑郁障碍儿童抑郁障碍主要表现为情绪低落、悲伤或易怒，对日常活动丧失去兴趣或无愉快感。其它症状和体征包括生
27、理功能的障碍，如食欲减退和体重的下降、不正常的睡眠方式（早醒、失眠或唾眠过多）、疲劳、思考能力下降、感觉无用、内疚等。严重者伴有精神病样症状，如幻听、幻觉，甚至自杀。儿童抑郁症还可表现为学习困难、拒绝上学、退缩、躯体的不适、违拗、攻击行为和反社会行为。在年龄较大的儿童和少年常共患CD和物质滥用。抑郁症在一般儿童的患病率为0.4%-2.5%,青少年的患病率为0.4%8虬儿童期男女发病率无明显差异，在青少年男女比例约为2:1。在许多ADHD儿童中，可见到不同程度的抑郁，尤其是10岁以上的儿童。ADHD与单相抑郁障碍的共患率为20%45虬而且随着年龄的增加，共患抑郁障碍的几率增加。有学者认为，ADH
28、D和抑郁障碍具有共同的遗传联系。共患抑郁障碍者社会心理功能低下、住院率增高、人际关系和家庭功能损害增加。ADHD共患抑郁隙碍预示预后不良。（5）焦虑障碍儿童焦虑障碍是一组以过分焦虑、担心为主要体验的情绪障碍，包括分离性焦虑、过度焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、恐怖性焦虑隙碍和社交障碍。ADHD儿童患焦虑障碍的比例较一般儿童高2倍，约三分之一ADHD儿童共患焦虑障碍。ADHD+焦虑障碍儿童的多动和冲动症状较单纯的ADHD儿童轻，对中枢兴奋剂的反应也不佳，仅有30%ADHD+焦虑障碍的儿童对中枢兴奋剂有效。ADHD共患焦虑障碍的预后较单纯的ADHD和单纯的焦虑障碍差。【鉴别诊断】1 .正常儿童的多动一般
29、发生在36岁儿童，男孩多见，也表现为好动和注意集中时间短暂。但是这些小儿的多动常出于外界无关刺激过多、疲劳、学习目的不明确、注意缺乏训练、不善于正当转移、平时未养成有规律的生活习惯。而且这些儿童没有社会功能受损，学习成绩和与小朋友交往均正常。他们的多动常常在环境允许的场合，在不允许的场合常常能够有效的控制自己，而且他们的多动多是有目的性的。2 .适应障碍由于严重的生活应激事件，如父母离异、亲人生病或死亡、家庭的搬迁、转校等，均可造成孩子的适应障碍，可表现为多动、注意力不集中，但适应障碍的病程通常在6个月以内，而且常发生在6岁以后。3 .品行障碍这类儿童表现出明显的违反与年龄相应的社会规范或道德
30、标准的行为，损害个人或公共利益，有较强的攻击性行为特征，单纯的品行障碍儿童没有注意缺陷、多动不宁等表现，智力正常。但约2现45%的ADHD可与品行障碍共存。4 .精神发育迟缓精神发育迟滞患儿经常伴有多动、注意力不集中，但详细了解生长发育史，会发现患儿有语言、运动发育迟缓，智力测验有助于鉴别。精神发育迟缓者IQ常在70以下，而且表现为整体智力下降，社会适应能力也普遍低下。而ADHD儿童的IQ大多正常，极少数在临界水平，而且可有明显的智力发育不平衡，个别智力因子低下。5 .儿童孤独症、Asperger综合症多数孤独症和ASPerger患儿存在多动、注意力不集中，容易误诊为ADHD,尤其是ASPer
31、Ser综合症。但孤独症、ASPerger综合症常以社交障碍、与语言障碍和刻板行为为主要特征，通过详细询问病史和与患儿交谈不难鉴别。6 .抽动-秽语综合症常伴有ADHD,但主要表现为不自主、间歇性、快速、多次重复的抽动，包括发音器官、不同部位肌肉的抽动，症状奇特，不难鉴别。【治疗】主要依据年龄段进行ADHD的治疗。对于学龄前儿童（45岁），应首选行为干预；如果行为干预效果不明显，且患儿存在中重度的功能障碍，可予哌甲酯治疗。对于小学生（611岁），使用FDA批准治疗ADHD的药物和/或父母和/或教师进行的行为干预，二者结合效果更好。有强有力证据支持的药物首选中枢兴奋剂，其次依次为托莫西汀、服法辛缓
32、释剂和可乐定缓释剂。此外，学校的环境及课程安排应是治疗计划的一部分。对于青少年（1218岁），可采用FDA批准的药物和行为治疗，二者结合效果更好。1 .药物治疗（1）中枢兴奋剂：能够减少ADHD儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷。哌醋甲酯：又名利他林，是最常用的中枢兴奋剂。该药服用后吸收很快，血药浓度较低，（7-10ngm1.）,但疗效较高，这是因为通过血脑屏障的有效性很高，而其作用的部位为大脑皮质，通过加强皮质的兴奋过程，并使抑制过程易于集中。也有研究将中枢兴奋剂的作用归之于调节多巴胺和肾上腺素能神经。哌醋甲酯对大约70%80%的ADHD儿童有效。所有研究均显示哌醋甲酯存在线性剂量-
33、疗效关系。常用剂量为01.mgkg0.6mgkg0对学龄儿童通常开始剂量为每次510mg,每天12次，多在早晨或午饭后给药，如治疗一周后仍不见效，可每次增加5mg,每日总剂量不超过30mgo国外报道最大剂量为60mgo由于半衰期较短，故常需每日服用两次。国外有缓释剂型,每日只需服用一次。常见的副作用是食欲减退、不易入睡、恶心、呕吐、腹痛或上腹部不适、头痛、口干、情绪不稳、易激惹、好哭、心率和/或血压增高等短期不良反应，一般在2周后可逐渐消失，无需特殊处理或根据反应轻重可适当减量。食欲减退是用药的最大障碍，可通过增加孩子早、晚餐热卡的摄入、或在临唾前加餐来减轻此副作用。为不影响发育，小于5岁以下
34、尽量不用，周末、节假日、寒暑假不用药，同时应避免长期大剂量服用，尤其在青春发育期，服药期间应定期测量身高和体重。既往认为对于共患抽动障碍的ADHD儿童不能使用哌醋甲酯，否则会加重抽动，近来有多个大样本的研究发现，使用小剂量的哌醋甲酯治疗共患抽动障碍ADHD儿童是安全的，并不会加重抽动的频率。注意事项：不是所有诊断ADHD的儿童均需服用兴奋剂；使用兴奋剂不是根据ADHD的诊断，而是根据是否存在对兴奋剂有效的症状，如不安宁、注意不集中、与伙伴关系不良、学习成绩差、家庭遭受痛苦等方面加以考虑；服用兴奋剂的疗程，应根据疗效，如疗效满意，维持3个月以上后可有意减量或停服观察,以决定合适的用量或是否需要继
35、续服用；小于6岁儿童，可先通过行为矫正和其它训练方法，除非症状非常严重才考虑使用兴奋剂；对青少年和成人应视病情轻重程度、学习、适应和工作能力而定；应改正那种ADHD儿童随年龄增大自然消失，坚决拒绝服用兴奋剂以免“损伤脑子”的看法。苯异妥因（匹莫林）：可在哌醋甲酯效果不显的情况下使用，有效率为65%-70%o可以改善注意力不集中，增强自制能力。由于半衰期较长，为12小时左右，所以每天服用一次即可。但起效较慢，用药一周左右开始起效。副作用轻微，尤其抑制交感神经的作用轻微，胃肠道反应也较轻，对食欲影响不大。可以用于伴发癫痫患儿，不会诱发癫痫发作。但对肝脏的毒性反应较明显，可引起转氨酶升高，故用药期间
36、应定期复查肝功能。用药剂量：从每日37.5mg开始,观察一周，疗效不显时，每天增加Iomg,最大剂量以每日80mg为宜。苯丙胺：已被上述两药取代，现已少用。（2）特异性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（盐酸托莫西汀，商品名：择思达）。AHDH发病机制可能因中枢儿茶酚胺类神经递质多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NA）代谢障碍造成的轻度脑功能缺陷。盐酸托莫西汀治疗小儿多动症的准确机制尚不清楚，目前认为本品的治疗作用与其他选择性抑制突触前膜泵对NA的再摄取效应有关，能增强NA的翻转效应，从而改善小儿多动症的症状，间接促进认识的完成及注意力的集中。口服剂量为每天0.51.2mgkg可早餐前或后一次性给药，也可以
37、早晚分两次给药。不良反应主要有轻度的食欲减退，便秘、口干、恶心、失眠、心境不稳、眩晕、舒张压和心率增加等。部分患者出现攻击性、易激惹、嗜唾和呕吐。禁忌证为窄角型青光眼和正在服用或在14天内服用过单胺氧化酣抑制药如苯乙月并、苯环丙胺等的患者及对盐酸托莫西汀过敏者。用药需警惕肝损害。应嘱咐患者若有瘙痒、黄疸、尿色加深、右上腹痛及无法解释的流感样症状时需要联系医生。（3）三环类抗抑郁药：常用的有丙米嗪、去丙米嗪。丙米嗪可以提高ADHD儿童的注意力、减少冲动、也可以改善萎靡孩子的情绪。所以对伴有焦虑和抑郁ADHD儿童比较适宜。剂量自每日早晚各12.5mg开始，如疗效不显，则加至早晚各25mg,总量每日
38、不超过50mg。丙米嗪的副作用有轻度激动、口干、嗜睡、头晕、便秘、震颤及肌肉抽动。去丙米嗪则对改善ADHD的注意力不集中、多动过度和增强自控能力有效，但副作用较多，有引起猝死的报道，故需在医生监测下使用。近来有报道使用其它新型的抗抑郁药-氟西汀、文拉法辛、安非他酮治疗伴有抑郁障碍的ADHD患儿取得一定疗效。（4）受体拮抗剂：一般使用可乐定，该药作用于蓝斑部位去甲肾上腺素能神经元前突触受体，可以减少ADHD儿童的攻击行为和突发性行为，但没有中枢兴奋剂效果明显，尤其适用于同时合并抽动-秽语综合症的ADHD儿童。有片剂和贴片两种剂型。片剂从每日005mg开始，以后逐渐缓慢加量至每日0.05mg0.3
39、mgo偶有降低血压、嗜唾、头痛和腹痛。使用皮肤贴片则应注意局部过敏反应。用药期间应注意监测血压。（5）其它早期有使用神经阻滞剂（抗精神病药物如氟哌定醇、氯丙嗪等）治疗ADHD的报道，发现破坏症状得以改善，但由于效果不如中枢兴奋剂，而且副作用大，故不推荐用于ADHD,只作为有其它合并症或用其它药物无效的ADHD儿童的备选药。近年来有报道使用利培酮治疗ADHD儿童，尤其是伴有抽动障碍者，取得一定疗效。对于45岁的儿童来说，药物并非完全禁忌。对有中重度功能失调的学龄前ADHD儿童，可考虑给予药物治疗。中重度功能失调是指：症状至少持续9个月；在家庭及其他场合均存在功能失调；行为治疗效果欠佳。由于45岁
40、儿童对药物的代谢率较低，因此应从小剂量开始，增加剂量幅度尽量要小，但最大剂量还没有得到充分研究。右旋安非他命是唯一被FDA批准用于治疗6岁以下儿童的药物，但它是基于经验证据基础之上的。大部分研究支持兴奋剂治疗学龄前ADHD儿童，其安全性和疗效均有中等程度的证据支持，但FDA未批准其用于学龄前儿童。因此，目前尚不推荐学龄前儿童使用右旋安非他命。对于被新诊断为ADHD的青少年，医生应开具没有滥用倾向的药物，如托莫西汀（择思达）、服法辛缓释剂或可乐定缓释剂（非兴奋剂）或较少物质滥用倾向的兴奋剂，如二甲磺酸赖右苯丙胺、利他林贴剂或控释剂（专注达）。值得注意的是，药物不适用于治疗不符合DSM-IV中AD
41、HD诊断标准的青少年。此外，还必须滴定ADHD药物的剂量，以达到最大疗效和最小副反应。最佳治疗剂量是指能够减少核心症状,使儿童几乎没有或没有ADHD症状。研究显示，超过70%的ADHD儿童或青少年使用一种恰当剂量的兴奋剂，能有效减少核心症状。因此，应推荐滴定药物到既能控制症状、同时又不至于引起药物副反应的最大剂量，而不是严格按照每公斤体重多少毫克的数值来滴定。特别需要说明的是，滴定需要几个月才能达到最佳效果，并应进行定期监测。2 .非药物治疗（1）行为矫正：利用学习原理，在训练中合适行为出现时，就给予奖励，以求保持，并继续改进；如果有不恰当行为出现时，就加以漠视，或剥夺一些权利，以示惩罚。实施
42、该法前应该先确定患儿的某些行为为“靶行为”，并将具体的操作方法告知孩子，取得孩子的合作。可通过使用阳性强化法强化好的“靶行为”，使用消退法或厌恶法消除不好的“靶行为”。一般采用奖罚结合的原则，如代币制、分数法和暂时隔离相结合。此类训练必须有家庭、学校和专业机构的共同参与，才能取得较好的效果和较持久的疗效。我们的临床实践证明药物治疗结合行为矫正要比单纯使用药物的疗效要好。（2）认知行为训练：通过采用问题解决策略、自我指导训练、合理情绪疗法和认知治疗方法,运用认知行为技术,训练ADHD儿童的自我控制、自我指导、多加思考和提高解决问题的能力。训练的目的在于使患儿养成“三思而后行”及在活动时养成“停停
43、、看看、听听”的习惯，以达到自我调节。（3）疏泻疗法：让患儿将不满情绪或对事物、父母的不满全讲出来，然后与家长共同分析，对的加以肯定，错的加以指导矫正，使患儿心情舒畅，能同家长融洽相处和相互合作。并利用机会，让患儿多做户外活动，使部分旺盛的精力得到疏泻，再回到课室或做作业时就会安静很多。（4）父母和教师的咨询：几乎所有来诊的患儿家长都带有焦虑的情绪，有些教师也是如此。因此给予家长心理支持，帮助家长提高养育技能非常重要。如能争得教师的理解和共同参与,效果会更好。首先应帮助家长和教师认识ADHD是一种病，改变将患儿当成“坏孩子、没得救”的想法，告知家长和教师单纯的惩罚教育不但无效，甚至可起反作用。
44、应多理解、多鼓励、多支持孩子，家长应采取一致的教养方法，可采用奖励为主结合温和的惩罚方式教育儿童。鼓励孩子参加有规则的活动，督促完成日常的学习任务，按时作息，保证充足的唾眠和合理营养。学校和家庭都要有始终如一的纪律要求。还可以组织小型的家长学习班，由医生讲解有关ADHD的知识和特殊的照管方法；帮助成立“家长联谊会”，相互交流育儿心得和经验，同时宣泄家长心中的郁闷，改正不良的教养态度和方法。（5）社交技能训练：大部分ADHD儿童存在社交技能不足，可通过指导、示范、录像反馈和角色扮演的方法，提高他们的社交技能，可采用集体治疗，也可采用个人治疗。（6）躯体训练项目：通过躯体训练项目，如拳击、柔道、举
45、重、田径运动、游泳、健身、网球等，指导他们控制冲动和攻击行为，使他们听从指导，增强自信心、自尊心。有研究报道使用感觉统合训练方法治疗ADHD儿童，尤其是伴有运动技能障碍者效果较好。（7）其它：脑电生物反馈、饮食限制等。【出入院标准】原则上不需要住院治疗，定期心理或神经科门诊就诊。【谈话要点】1 .多动性障碍又称注意缺陷多动性障碍（AttentiOnDeficitHyperactivityDisorder,ADHD）,是指以注意力不集中、活动过度、情绪冲动、和学习困难为特征的破坏性行为隙碍。1994年DSM-IV将其分为多动/注意缺陷混合型、注意缺陷为主型和多动/冲动为主型。2 .ADHD仍主要
46、依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。3 .评估ADHD时，应及时评估其共患病，如情绪或行为隙碍（如焦虑、抑郁、对立违抗和品行障碍）、发育状况（如学习和语言障碍或者其他神经发育障碍）、躯体状况（如抽动症、唾眠呼吸暂停）。对临床医生而言，明确共患病对形成整体治疗计划非常重要，或许某些共患病会改变ADHD的治疗策略。4 .主要依据年龄段进行ADHD的治疗。对于学龄前儿童（45岁）,应首选行为干预；如果行为干预效果不明显，且患儿存在中重度的功能障碍，应首选药物治疗。5 .几乎所
47、有来诊的患儿家长都带有焦虑的情绪，有些教师也是如此。因此给予家长心理支持，帮助家长提高养育技能非常重要。6 .大部分ADHD儿童存在社交技能不足，可通过指导、示范、录像反馈和角色扮演的方法，提高他们的社交技能，可采用集体治疗，也可采用个人治疗。7 .预计的初诊费用在IOOO元左右，具体会根据不同病情患儿而有所不同。【随访指导】定期心理专科门诊就诊，告知家属和老师要重视正面的强化教育，改正不良的教养态度和方法，以理解、鼓励和教育为主，相互合作对患儿正确引导。1.复查时间和地点心理或神经专科门诊，周一周日均可复查。8 .出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗:（1）药源性的不良反应。（2）多动行为短期内急剧加重。紧急医疗咨询电话：81330671可以提供紧急医疗咨询和指导。9 .健康宣教(1)掌握患者动态，防范各种意外(2)做好口腔护理，保证足够营养(3)加强皮肤护理,预防继发感染(4)调整唾眠隙碍,改善不良情绪(5)及时心理疏导,树立治愈信心(6)重视用药安全,提高治疗效果(7)丰富疗养生活,培养良好习惯【疾病诊治途径】ADHD评估（智力检测、注意力检测、行为评估、微量元素测查、情绪评估、脑电图及神经影像学检查等）家庭随访，宣教指导第三节抽动障碍【ICD编码】F95.9【定义】抽动障碍(TicDisorders,TD)是指以单一或多部位肌肉运动性抽动(motortics)
