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1、嗜锯细胞瘤和副神经节瘤诊疗规范2023版一,肾上腺髓质生化、生理概述【解剖组织】交感嗜锯系统可分为两部分：交感神经系统；嗜钻组织（包括肾上腺髓质）。肾上腺髓质重约Ig,占双侧肾上腺总重的1/10左右。起源于神经烤的外胚层细胞向两侧移行，分化为交感神经细胞和嗜辂细胞。嗜锯细胞则向发育中的肾上腺皮质移行并进入皮质内，形成肾上腺髓质，另一部分与交感神经系统的外胚层细胞形成肾上腺以外的嗜锯细胞群。髓质细胞分为两类：肾上腺素细胞和去甲肾上腺素细胞。髓质血供非常丰富，一部分来自皮质流向髓质，另一种来自髓质动脉。靠近皮质的血液中含有较高的糖（盐）皮质激素浓度，有利于诱导去甲肾上腺素N-甲基移换酶促进肾上腺素
2、合成，其余则仅合成去甲肾上腺素。髓质的神经支配主要来自胸3（T3）至腰3（1.S）脊髓水平的同侧交感神经节前纤维，少数来自对侧者，尤其以T5T9大内脏神经的纤维为主，故T3以上脊髓损伤时血浆肾上腺素大减。此组神经亦接受下丘脑的调节，其余嗜锯组织，均受交感神经所支配。【生物合成、贮藏与分泌】儿茶酚胺（CateChoIamine,CA）由酪氨酸合成而来，后经以下步骤得以合成（图1843-1）O人体内约85%的肾上腺素来自肾上腺髓质。由于去甲肾上腺素N-甲基移换酶需赖高浓度糖（盐）皮质激素诱导激活，故仅有靠近肾上腺皮殖的髓质（或获得皮质血液供应的髓质）才能合成肾上腺素，肾上腺以外的组织，仅主动脉旁嗜
3、辂体有此合成功能（脑部亦有此酶活性，可能属非激素依赖性）。去甲肾上腺素主要由交感神经末梢释放，为神经递质亦为神经激素，肾上腺髓质仅分泌少量。CA贮存在细胞质的颗粒中，当神经兴奋时通过胞溢作用从细胞内释放出来。CA在髓质细胞内的量增加时有自身负反馈调节作用，在通过胞溢作用释放后负反馈作用解除而使激素合成增加。在肾上腺髓质合成CA的过程中，还受两种因素调节。1 .交感神经冲动可激活酪氨酸径化酶，促进从酪氨酸合成多巴（DoPA）；多巴脱竣酶，使多巴变为多巴胺；多巴胺径化酶，从多巴胺变为去甲肾上腺素；促进N-甲基体酪氨酸-多巴去甲肾上腺碑一肾上腺素糖盐皮质激素8质移换酶，使去甲肾上腺素甲基化为肾上腺素
4、。2 .ACTH及糖（盐）皮质激素调节ACTH可直接作用于酪氨酸轻化酶，促进多巴合成：也作用于多巴胺P-径化酶，促进去甲肾上腺素合成；还通过刺激糖（盐）皮质激素合成而催化肾上腺素合成（图18-4-3-2）。在合成这些激素过程中维生素C被利用而含量减少，但去甲肾上腺素及肾上腺素则增多。3,4二轻苯丙叙 （DOPA）多巴3,4.二轻苯乙去甲肾上腺素（DOP焉NE）+CH3充髓情图18-4-3-1人体内肾上腺素生物合成代谢过程图184-3-2邻苯二酚胺在肾上腺髓质中的生物合成和神经内分泌调节酪氨酸轻化酶；芳香性-1.-氨基酸脱竣酶；多巴胺-P-轻化酶；N-甲基移换酶;粗线示主要调节，细线示次要调节。
5、CA合成后与ATP、Ca2+及蛋白质（内含多巴胺P-轻化酶）一起储藏于嗜珞细胞的颗粒中，人体髓质含CA总量约6mg,每天分泌量为总储量的2%14%。在生理条件下交感神经受刺激而CA类激素合成酶被激活，于是激素合成增多。同时在多种应激条件下通过神经刺激此组激素释放。乙酰胆碱、组胺、5-释色胺、酪胺、利血平及尼古丁等药物均能直接刺激嗜锯细胞分泌邻苯二酚胺。在释放之初神经末梢释放乙酰胆碱，使嗜铭细胞膜Ca?+通透性增高，于是Ca”进入细胞增多，Ca”可刺激CA从嗜铅细胞外释-胞溢（exocytosis）0【分解代谢与排泄】CA经嗜锯细胞释放后有四条去路：在交感神经末梢去甲肾上腺素释放后，大部分迅速地
6、被肾上腺素能神经末梢再摄取，再储存于颗粒中供再利用；血液循环的CA在周围组织，尤其是肝肾组织中邻甲基转换酶作用下，变为甲氯基肾上腺素（MN）,或甲氯基去甲肾上腺素（NMN）,在单胺氧化酶（MAO）作用下转化为另一些代谢产物一一3-甲氧基4-径基苦杏仁酸（VMA）及3-甲氧基-44务基苯乙二醇（MHPG）后,从尿中排出：部分CA结合于各种靶组织的a和B受体上起生理效应；微量部分以游离状态从尿中排出。儿茶酚胺由两个主要的酶系统降解，即儿茶酚-邻-甲基转移酶（COMT）和单胺氯化酶（MAO）,CoMT将去甲肾上腺素和肾上腺素转化为各自的邻-甲基衍生物，即间位甲氧基去甲肾上腺和间位甲氧基肾上腺素。MA
7、o将去甲肾上腺素和肾上腺素转化为二轻杏仁酸。这些中间产物可再作为MAe）和CoMT的底物，分别转化为中枢神经系统外的儿茶酚胺代谢的最终产物VMAo尿中排出的CA代谢产物有50%左右与葡萄糖醛酸基及硫酸基结合。正常情况下VMA约占尿中总CA及其代谢产物的75%,MN和NMN约占10%,游离的邻苯二酚胺仅占1%左右。【生理作用概述】CA通过肾上腺素受体对心血管系统、平滑肌、神经内分泌系统起广泛的生理作用。肾上腺素受体可分a及P两大类。a受体兴奋时使血管（小动脉及静脉）收缩，消化道及膀胱的括约肌收缩，竖毛肌收缩，瞳孔散大，上睑收缩和中枢神经兴奋等。后发现a受体有和az两种，g受体位于突触后，兴奋时血
8、管平滑肌收缩，阻力增加，血压升高。a2受体位于突触前，兴奋时抑制去甲肾上腺素从神经末梢释出，使血管扩张，血压下降。P受体使血管扩张，子宫松弛，支气管平滑肌扩张；增加心肌收缩力，加快心率等。P受体也有P,和P2两种。内受体使心脏兴奋、肠管抑制、脂肪分解，仅受体使支气管平滑肌扩张、血管抑制、糖原分解。肾上腺素有兴奋皮肤、黏膜、肾脏血管受体的作用，它又有兴奋骨骼肌血管及心肌a受体的作用。减低周围血管阻力，增加心率、心排血量和脉压，使瞳孔扩大，上睑收缩，血糖及游离脂肪酸上升，氧耗量增加，药理剂量可抑制各种过敏反应，使支气管扩张等。去甲肾上腺素主要是兴奋a受体，使皮肤、黏膜、肾、脑、肝、骨骼肌等血管收缩
9、，阻力增加，血压上升。它也能兴奋心肌P受体使冠状动脉扩张，血流量增加。二、嗜辂细胞瘤和副神经节瘤【概述】嗜铅细胞瘤（pheochromocytoma,PCO和副神经节瘤（paragang1.ioma,PGD是分别起源于肾上腺髓质和肾上腺外交感神经链的肿瘤，肾上腺外包括交感神经节、副交感神经节或其他部位的嗜辂组织的肿瘤。PCC占80%-85%,PG1.占15%20%,两者合称PPG1.（pheochromocytomaandparagang1.ioma）,副神经节瘤也常被称为肾上腺外嗜悟细胞瘤。由于瘤组织可阵发性或持续性地分泌多量去甲肾上腺素和肾上腺素，以及微量多巴胺，临床上常呈阵发性或持续性高
10、血压、头痛、多汗、心悸及代谢紊乱症群，并可造成心、脑、肾等严重并发症。本病是一种较罕见的继发性高血压。嗜铅细胞瘤瘤体尚可分泌血管活性肠肽、脑啡肽、ACTH,5-径色胺、降钙素、甲状旁腺素样激素、神经肽Y和其他物质，使其临床表现复杂多样，诊断难度增加。PPG1.多位于肾上腺髓质，髓外主要分布于腹膜后腹主动脉前、左右腰椎旁间隙、肠系膜下动脉开口处主动脉旁的嗜锯体（ZUCkerkandI器），更少见的部位尚有肾上极、肾门、肝门、肝及下腔静脉之间、腹腔神经丛、近胰腺处、骼窝或近骼窝血管处、卵巢内、膀胱内、直肠后、胸腔内、脊柱旁（主动脉弓上的主动脉体）、颈部（颈总动脉分叉处颈动脉体）或颅内（迷走神经分支
11、处）等处。嗜珞细胞瘤大多数为良性，约占90%,有相当数量是在尸检时发现，恶性仅占10%。肿瘤的数目，在成人中约80%为单侧单个。家族性嗜锯细胞瘤常为双侧性和多源性。儿童中双侧及肾上腺外嗜解细胞瘤的发生率较成人多发。肿瘤的直径116cm不等，平均约为5cm。一般肾上腺内的肿瘤较肾上腺外的肿瘤大，而肾上腺外肿瘤的恶性率较肾上腺内的高。不同个体的瘤体分泌激素的质和量不同。不同患者CA的转化率有一定差异：较小的瘤体CA转化率常甚为迅速，释放大量的CA入血；而较大的瘤体，其CA转化率则较低,此因有相当数量的CA在瘤体内被先行灭活代谢。在临床上，也常可见到较小瘤体的患者血浆和尿中游离CA浓度高于较大瘤体者
12、，但后者尿中CA代谢产物浓度则常高于前者。位于肾上腺内及主动脉旁的嗜铅细胞瘤可产生较多肾上腺素，而其他部位者仅能合成去甲肾上腺素。【临床表现】嗜珞细胞瘤的临床表现与肿瘤分泌的肾上腺素及去甲肾上腺素的量、比例与释放方式有关。症状常呈突发性，发作常难预料。最常见的症状和体征有头痛、多汗、心悸（伴或不伴心动过速），其他尚有苍白、恶心、震颤、无力虚脱、焦虑、上腹痛、胸痛、呼吸困难、脸红等。（一）富血压症群由于肾上腺素作用于心肌，心搏出量增加、收缩压上升，但对周围血管除皮肤外有扩张作用，故舒张压未必增高;去甲肾上腺素作用于周围血管引起其收缩，促使收缩压和舒张压均升高，此为本病主要症群。临床上根据高血压发
13、作方式，可分阵发性和持续性两型。约50%嗜钻细胞瘤呈持续性高血压，45%为阵发性高血压，余下的5%血压大致正常。阵发性高血压具有特征性，每因精神刺激、弯腰、排尿、排便、按摩、触摸、肿瘤手术检查、组胺试验、灌肠、麻醉诱导等而激发，血压骤然上升，收缩压高者可达30OmmHg,舒张压也可达180mmHg,一般在200-250/1OO-15OmmHg。患者感心悸、心动过速（少数有心动过缓），剧烈头痛、头晕，表情焦虑，四肢及头部有震颤，皮肤苍白，尤以脸部为甚，全身多汗，手足厥冷、发麻或有刺感，软弱无力，有时出现气促、胸闷、呼吸困难，有时伴以恶心、呕吐冲上腹痛，瞳孔散大，视力模糊，神经紧张，濒死感。严重发
14、作时可并发肺水肿、心力衰竭、脑出血或休克而死亡。阵发性而血压发作一般历时数分钟，大多少于15分钟，也可长达1624小时。若不及时诊治，发作会越来越频，发作时间会越来越长。早期血管并无器质性改变，晚期动脉发生器质性变化，此时血压呈持续性升高，但仍可有阵发性加剧。持续高血压者的表现酷似高血压病。发展快者似急进型高血压，但患者有CA分泌过多的某些表现，如头痛、畏热、多汗、肌肉震颤、消瘦、疲乏、精神紧张、焦虑、心动过速、心律失常、直立性低血压等。儿童及青年患者常病情发展较快，可似急进性高血压，短期内可出现眼底病变，并可有出血、视乳头水肿、视神经萎缩，以至失明。还可发生氮质血症或尿毒症、心力衰竭、高血压
15、脑病。嗜珞细胞瘤若得不到及时诊断和治疗，经一定时间（可长达十数年），则可出现诸多高血压心血管系统严重并发症，包括左心室肥大、心脏扩大、心力衰蝎、冠状动脉粥样硬化、肾小动脉硬化、脑血管病变等。（一）代谢紊乱CA可使体内耗氧量增加，基础代谢率上升。发作时可见发热，体温上升1.2t,多汗者由于散热体温升高可不明显。体重减轻多见，此系糖原分解，胰岛素分泌受抑，血糖升高，脂肪过度分解所致。由于游离脂肪酸升高、糖耐量降低等代谢紊乱易诱发动脉粥样硬化。高血钙常表明伴有甲状旁腺功能亢进，此时多提示可能为家族性。由于CA促进钾向胞内转移及促进肾素、醛固酮分泌，少数患者还可出现低钾血症。（三）其他特殊临床表现I.
16、低血压及休克少数患者血压增高不明显，甚至可有低血压，严重者休克，另外可高血压与低血压交替出现。直立性低血压较为多见。发生低血压的原因为肿瘤坏死、瘤体内出血，导致CA释放锐减乃至骤停。大量CA引起心肌炎、心肌坏死，从而诱发严重心律不齐、心力衰竭或心肌梗死以致心排血量锐减，诱发心源性休克。肿瘤分泌大量肾上腺素，兴奋肾上腺素能P受体，引起周围血管扩张。部分瘤体可分泌较多量多巴胺，多巴胺抵消了去甲肾上腺素的升压作用。大量的CA引起血管强烈收缩，微血管壁缺血缺氧，通透性增高，血浆渗出，有效血容量减少，血压降低。2 .腹部肿块嗜洛细胞瘤瘤体一般较大，有可能在腹部扪及。触诊时应警惕可能诱发高血压发作。腹部肿
17、块有时可为副神经节瘤、交感神经母细胞瘤及神经节神经母细胞瘤。3 .消化道症状由于CA可使肠蠕动及张力减弱，故常可引起便秘、腹胀、腹痛，甚至结肠扩张，还可引起胃肠壁血管发生增殖性及闭塞性动脉内膜炎，以致发展为肠梗死、出血、穿孔、腹部剧痛、休克、胃肠出血等急腹症茨现。CA又可使胆囊收缩减弱，胆道口括约肌张力增高，引起胆汁潴留和胆石症发生。4 .膀胱内肿瘤膀胱内的嗜锯细胞瘤罕见。患者每于膀胱尿液充盈时、排尿时或排尿后刺激瘤体释放CA引起高血压发作，有时可致排尿时昏厥。5 .高代谢综合征类似甲亢之表现，可引起发热、消瘦。6 .高血糖综合征个别可类似糖尿病，可有血糖升高，但其他症状相对不明显。7.低血糖
18、综合征少见，可能系CA刺激富血糖后引起胰岛素过度分泌所致，或因癌肿转移至肝脏，释放大量胰岛素类似物所致。&红细胞增多症由于嗜锯细胞瘤瘤体可分泌红细胞生成素样物质，进而刺激骨髓引起红细胞增多。与散发性相比，家族性嗜锯细胞瘤的发生大多从肾上腺髓质增生开始，50%患者呈多中心或双侧性。发作性高血压比持续性高血压更常见。同一家族发病者其发病年龄及肿瘤部位常相同。有时伴其他内分泌肿瘤，称为多发性内分泌腺瘤病(MEN)o另外，嗜辂细胞瘤还可与某些疾病发生于同一患者中，如皮质醇增多症、vonReCkinghaUSen病伴神经纤维瘤、VOnHiPPe1.-1.indaU病，结节硬化症、StUrge-Weber
19、病、遗传性小脑共济失调伴结膜血管扩张、小脑血管瘤等，均与遗传有关，可能和嗜锯细胞瘤同属常染色体显性遗传。有时肿瘤内包含胺前体摄取及脱竣(APUD)细胞，能分泌30余种生理活性多肽。恶性嗜辂细胞瘤好发于老年人，有家族倾向。肾上腺嗜锯细胞瘤中恶性约占10%,肾上腺外嗜珞细胞瘤中恶性约占40%o恶性嗜锯细胞瘤临床表现与良性嗜觞细胞瘤相似。另外可表现为肿瘤复发、转移或瘤栓形成。静止型嗜铭细胞瘤平时可无任何临床症状，但在应激条件下血压可骤升，称为隐匿功能性嗜锯细胞瘤，也可在围手术期均无血压波动，称为无功能性嗜锯细胞瘤。【诊断】嗜铅细胞瘤的诊断依据：血浆或尿中游离CA浓度增高，或尿中CA代谢产物增高；应用
20、适当的影像技术，如CT、MR和间碘AM(I-MIBG)等对肿瘤定位。仅推荐对有临床症状体征的患者；使用多巴胺D2受体拮抗剂、拟交感神经类、阿片类、去甲肾上腺素或5-瓮色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂等药物可诱发症状发作的患者；肾上腺意外瘤伴或不伴高血压的患者;有PpG1.家族史或相关遗传综合征家族史的患者;有既往史的PPG1.患者进行筛查。(-)化学测定最可靠的试验是甲氧基肾上腺素/甲氧基去甲肾上腺素。1 .24小时尿及血甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素测定甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素分别是肾上腺素和去甲肾上腺素在肿瘤内的代谢产物，如升高超过正常参考值4倍以上几乎100%的患者可以确
21、诊。选择性a受体阻滞齐IJ、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂对测定结果无明显影响。2 .24小时尿及血CA测定血浆CA宜在空腹卧床休息30分钟后采血测定，2%5%的CA以原形从尿中排出，正常人尿CA排出量在59Inmo1.24h(1.ixh)以下，其中约80%为去甲肾上腺素，约20%为肾上腺素。3 .24小时尿3-甲氧基-4-轻基苦杏仁酸(3-metho-xy-4-hy-droxy-mande1.icacid,VMA)测定与甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素测定相比敏感性和特异性偏低。4 .嗜钻粒蛋白A和神经肽Y嗜觞细胞瘤患者可检测到血嗜锯粒蛋白A和神经肽Y升
22、高，但特异性较低。进行CA测定时，应避免摄入有荧光反应的物质，如香蕉、香草类。四环素、氯丙嗪、水杨酸、维生素B?,某些降压药如利血平、可乐定、硝普钠，某些阻滞剂如拉贝洛尔会产生干扰性代谢产物使血浆去甲肾上腺素升高，某些钙离子通道阻滞剂，需暂停1周以上,并须避免精神紧张、过度刺激等影响。(一)定位诊断可供选择的检查有CT、B超、MR及核素等。膀胱镜可发现膀胱内的肿瘤。肿瘤较大者在扪及或按压时可有升压反应，需加注意。肾上腺髓质增生者双侧肾上腺均可增大O131I-MIBG可被嗜锯细胞瘤瘤体组织特异性地摄取，但不能被正常嗜锯组织所摄取,故有助于瘤体的显影O卜M1.BG阴性患者也可试用生长抑素受体扫描和
23、PET/CT检查。ISF-FDG(铜;脱氧葡萄糖)和F-FDOPA(二轻苯丙氨酸)PET敏感性优于1.31mibg功能显像。不能满足单个瘤体的检出，要警惕多发病灶之可能。()基因检测所有患者在条件许可的情况下均可进行基因检测。VH1.RET、SDHB.SDHD.SDHC.SDHA、SDHAF2.TMEMI27、MAX.FH、NfV等基因突变可能与嗜锯细胞瘤相关。超过40%的恶性PPG1.的发病与SO”B的基因突变有关，建议所有恶性PPG1.患者检测基因。有阳性家族史或有相关的遗传综合征的患者也可进行基因检测。【鉴别诊断】嗜辂细胞瘤的鉴别诊断主要应与其他继发性高血压及高血压病相鉴别（表18-4-
24、3-1）,这些疾病中绝大多数不伴有血浆总CA、游离CA及尿中其代谢产物值的上升。表1&4-3-1嗜铅细胞瘤的鉴别诊断焦虑、惊恐、精神神经功能性疾病、紧张甲状腺功能亢进症阵发性心动过速高动力性-肾上腺素能循环状态更年期综合征血管扩张性头痛（偏头痛和压束性头痛）冠状动脉供血不足急性高血压脑病糖尿病肾实质性或肾动脉疾病伴高血压局部脑动脉供血不足，脑血管炎颅内损伤（伴或不伴颅内压升高）自主性反射过强间脑癫痫发作、间脑性高血压综合征、多巴胺过量释放妊娠高血压综合征高血压危象并用单胺氧化酹抑制剂类癌低血糖症着色性尊麻疹家族性自主神经功能隙碍肢痛症神经母细胞瘤、神经节神经母细胞瘤、神经节神经瘤急性感染性疾病
25、神经纤维瘤（伴或不伴肾动脉疾病）罕见的阵发性高血压（肾上腺髓质增生、急性血吓咻症、铅中毒）脊髓痴危象、脑炎、可乐定撤停、低血容量症伴血管过度收缩肺动脉纤维肉瘤、吉兰-巴雷综合征循环中存有刺激嗜锯细胞瘤的物质【治疗】手术治疗是首选。术前应用药物控制血压减少心脑血管并发症，术后仍有高血压的患者也需要降压治疗。（-）内科处理控制嗜悟细胞瘤高血压的药物见表18-4-3-2。非选择性a肾上腺素受体阻滞剂可能引起直立性低血压和反射性心动过速等不良反应，近年来使用选择性%肾上腺素受体阻滞剂可减少或避免这些副作用，并且因为半衰期短，剂量调节较灵活。P肾上腺素受体阻滞剂有时可用于治疗心律不齐和心动过速，但应在a
26、肾上腺素受体阻滞剂已起作用表18-432嗜锯细胞病高血压的治疗药物药物给药途径剂量评价及注意点a肾上腺素受体阻滞剂非选择性酚妥拉明静脉515mg静脉注射，或0.5SImg/一次注射常用于术中发作性高血压的控制min持续静脉滴注苯氧节股（酚节明，Phenoxybenzamine）口服1040mg每天2次或3次副作用包括鼻塞、头痛、心动过速、心悸、直立性低血压。先给予较小剂量试用，以防直立性低血压选择性哌腔嗪口服1-IOmg每天2次特拉哩嗪(terazosin)口服1.20mg每天1次多沙哩嗪(doxazosin)口服116mg每天1次a/p肾上腺素受体阻滞剂拉贝洛尔（IabeIa1.o1.）口服
27、50200mg每天2次可引起发作性高血压静脉20SOmg静脉注射，或2mgmin静脉滴注钙通道阻滞剂尼卡地平(nicardipine)口服1020mg每天3次单独应用或与受体阻滞剂并用口服2040mg每天3次盐酸维拉帕米口服120240mg每天次血管扩张剂硝普钠静脉0.310pig(kgmin)用于控制术中发作性高血压硝酸甘油静脉5IOjigZminCA合成抑制剂（酪氨酸口服250-10(X)mg每天4次主要用于转移性或不能手术的嗜够细胞瘤的高血压及轻化解抑制剂）*甲基酪控制症状，副作用包括嗜睡、结晶尿、帕金森样症状和第酸腹泻血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利口服12550mg每天3次主要用于体内
28、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活依那普利口服520mg每天2次性增加者，更适用于嗜锯细胞方面并发左心衰者赖诺普利口服5-40mg每天1次其他药物包括CA合成抑制剂（甲基酪氨酸）、生长抑素、在恶性嗜辂细胞痛，常用的化疗方案为CVD方案和EP方M-IZ 4 土 WMIM ”如 IZ 的 土 12./422314土r的基础上方可使用，此因仅阻滞有扩张血管作用的P2受体而不同时阻滞有收缩血管作用的a,受体从而引起高血压，特别是在高CA血症情况下。24个疗程后起效。EP方案即依托泊苛和顺钳。也有报道替莫陞胺(temozo1.omide)和沙利度胺(tha1.idomide)有一定疗效。当骤发阵发性高血压症
29、群时，应立即抢救：给氧，静脉注射酚妥拉明1.-5mg(用5%葡萄糖溶液稀释)，同时严密观察血压、心率、心律，并行心电图监护，继以酚妥拉明1050mg溶于5%葡萄糖生理盐水缓慢静脉滴注，同时观察以上各指标，一般病例需4060mg可控制。此外，需要另建一条静脉通道进行容量补液。(一)手术治疗切除肿瘤为本病的根治措施，如为增生则应做次全切除。为了避免在麻醉诱导期、手术剥离、结扎血管和切除肿瘤时的血压波动以致诱发高血压危象和休克，应在术前2周及术中做好准备工作。腹腔镜手术需造气腹，可能对肿瘤产生机械压迫诱发高血压危象。常用药物如下。I-酚节明(PhenoXybenZamine)为非竞争性a受体阻滞齐J
30、,对5受体作用较a?受体强IOO倍，半衰期长。初始常用剂量每12小时IOmg,以后每隔数天递增1020mg,渐增至每天40100mg或以上，直至血压降至正常或接近正常。由于该剂作用时间较长，其作用常呈累加，故应警惕直立性低血压，因此，增加剂量应在仔细监测立、卧位血压的前提下逐步进行。副作用有鼻黏膜充血、直立性低血压、心动过速等。术前用药至少10-14天。同为肾上腺素受体阻滞剂的酚妥拉明由于作用时间短、副作用多，仅用于功能试验及危象抢救。2 .哌哇嗪为选择性5受体阻滞剂，作用时间相对较短。首次剂量Img,以后渐增至68mgd维持之，副作用有直立性低血压，低钠倾向等。3 .普荼洛尔为非选择性口受体
31、阻滞剂，可在a受体阻滞剂应用后发生心律失常或心动过速时使用，应用剂量不宜过大,每次IOmg,每天34次，当心率过快确需进一步控制时再谨慎增加。4 .其他在上述药物降压效果不佳时，也可试用尼卡地平、卡托普利等。选择适当麻醉剂，并禁用阿托品，以防诱发心动过速、心律失常等。能引起心率加速、心律不齐的各种麻醉剂如环丙烷、氯乙烷、三氯乙烷等不宜使用。在术中及时调节酚妥拉明静脉滴注速度，以便调整血压及血容量(因CA类使血管收缩,瘤体切除后血管扩张引起血容量不足)。在剥离肿瘤时如血压骤升，可静推酚妥拉明1.5mg,再继以静脉滴注，待至血压稳定时再钳夹肾上腺静脉，使瘤内含有的大量激素不再进入体循环，再切除肿瘤
32、。如钳夹静脉或肿瘤切除后血压骤降，立即停用酚妥拉明滴注，并可静推小量去甲肾上腺素，继以静脉滴注，每5%葡萄糖盐水溶液500m1.中含去甲肾上腺素48mg如无效或疗效不佳时可用间轻胺或去氧肾上腺素(苯肾上腺素)、血管紧张素II和甲氧明(methox-amine)等药物；亦可试以联合治疗，还可加用皮质醇。如药物无效时，还可输全血或血浆以补充血容量。术后血压稳定2436小时后，可逐渐撤除此组药物。如有肾上腺皮质功能不足危象时，则应按双侧肾上腺全切除术中做法进行同样处理。手术后高CA血症仍可维持数天，应在手术后至少10天以上复查血、尿CA及其代谢产物是否恢复正常。如术后高CA血症持续存在，建议复查M1
33、.BG扫描寻找远处转移灶，可能发现因术前原发灶高代谢活性而被掩盖的转移病灶。对有癌肿转移及不能手术者,可采用甲基对位酪氨酸,此为一种酪氨酸轻化酶抑制剂，可减少多巴胺合成，初始剂量500-1500mgd,以后34gd,分34次，口服，可抑制50%80%CA的合成，使患者血压、VMA排出量降至正常，症状有所改善、寿命也可延长。应争取早期使用，晚期疗效较差。恶性嗜珞细胞瘤发生肝转移时可给予链佐星2切次，加入0.9%生理盐水50Om1.中，每个月1次静脉滴注，2个月后瘤体可缩小50%左右。也可用栓塞疗法或I-M1.BG治疗，可缩小瘤体，减少CA广*里.O推荐阅读1. GO1.DMAN1.,SCHAFERAI.Go1.dman-Ceci1.medicineM.26thed.Phi1.ade1.phia：Saunders,2019.2. BUFFETA,BENA1.,1.EBOU1.1.EUXS,eta1.Positiveimpactofgenetictestonthemanagementandoutcomeofpatientswithparagang1.iomaand/orpheochromocytomaJ.JC1.inEndocrino1.Metab,2019,104(4)：1109-1118.
