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1、第一节环境清洁消毒SOP第二节医院内肺炎预防与控制SOP第三节手术部位感染预防与控制SOP第四节导管相关血流感染预防与控制SOP第五节导尿管相关尿路感染预防与控制SOP第六节医务人员洗手及卫生手消毒SOP第七节医务人员外科手消毒SOP第八节环境卫生学、消毒灭菌效果监测SOP第九节多重耐药菌预防与控制SOP第十节手术部位皮肤准备SOP第十一节医院感染监测SOP第十二节血液净化室医院感染防控SOP第十三节重症医学科医院感染防控SOP第十四节消毒供应中心医院感染防控SOP第十五节新生儿科医院感染防控SOP第十六节婴儿暖箱的清洁消毒SOP第十七节医院常用液体消毒剂使用SOP第十八节面部防护用品使用SO
2、P医院感染管理预防与控制标准操作规程-（SOP）持有部门：医院感染管理科护理部总务科保洁公司各临床及医技科室设备科制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科核准者：制订日期：2009年I1.月修订日期:2013年9月再次修订日期:2015年9月执行日期：2015年10月1资料性质：限制（仅限本院范围，未经授权,不得复日制）清洁、消毒工作是医院的一项最基本的工作，应严格按照工作程序科学有效、规范有序地进行，清除卫生死角、杜绝感染隐患。一、医疗用品的清洁消毒1.进行医疗用品表面清洁时根据污染情况做好必要的防护，如戴帽子、手套、必要时戴口罩、防护面罩、防湿围裙、套袖、隔离衣等。2 .每天工作结束后
3、对医疗用品表面进行湿式擦拭，根据需要和产品说明书选择合适的消毒方法。3 .特殊仪器设备科要向科室提供维护保养说明，科内制定清洁消毒要求粘贴在仪器表面显眼处。4 .低危用品（如听诊器、血压计等）做好日常清洁和定期消毒，有污染时随时清洁消毒。5 .推荐覆盖保护方法。如操作台覆盖一次性薄膜或防水纸，一患一换；牙科治疗台把手用一次性薄膜手套保护，一患一换。二、物表地面的清洁消毒1 .普通病区一般物表、床单元等每天湿式擦拭1次/日；地面清洁2次/日。高危部门每天在湿式清洁的基础上对地面、物表消毒一次（500mg1.的含氯消毒剂作用30分钟后用清水擦拭）。2 .当地面、物体没有明确污染的情况下，只需用温水
4、或清洁剂擦拭清洁；当被血迹、痰迹、呕吐物、排泄物、分泌物污染时，应立即用合适材料吸除污染物，再清洁消毒（使用500-1000mg1.的含氯消毒剂）。3 .所有出院、转科（院）、死亡等的患者床单元使用500mg1.含氯消毒剂擦拭终末消毒4 .墙壁、门窗、空调表面、空气消毒机表面每周清洁；使用中的空调过滤网、空气消毒机过滤网每月清洗；护士站桌面、电话机、电话按键、利獭盘、鼠标、门把手等飕接触的物表每天湿式擦拭2次，并2次/周用75%酒精擦拭消毒,有污染随时清洁。5 .疑有肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽胞污染、多重耐药菌流行或有医院感染暴发倾向时，护土长应告知卫生员，相关病室的物表、地面、墙面等使用50
5、0mg1.或以上浓度的84消毒液消毒剂擦拭，每ff1次；频繁接触的仪器表面每天用75%酒精擦拭。6 .治疗室工作台面随时清洁，每天上下午各彻底清洁一次。治疗盘、治疗车、换药车每次结束治疗时随时清洁，每天上、下午集中治疗结束时彻底清洁一次。每天对治疗室、换药室进行紫外线灯空气消毒，每次1小时，灯亮5分钟后计时，做好登记工作。每周对紫外线灯清吉，用75%酒精擦拭紫外的管。7 .无菌物品存放柜内面每天清洁，每周里外彻底清洁；病历车、病历夹每周清洁2次；使用中的平车、轮椅、氧气袋每天清洁，有血液、体液污染，随时用浸有5OOmg1.的“84”液抹布擦拭，并及时用清水抹布擦净。8 .清洁消毒按顺序进行：从
6、治疗室（换药室）开始，依次为办公室、走廊、病房、厕所。耐药菌感染（定植）和特殊感染患者的病室（床单元）应放在最后清洁。三、清洁用具的管理1 .清洁用具必须分区使用、定点放置，做到一床单元一小毛巾、一区域一拖布一抹布O2 .使用后污染的抹布、拖布应分区清洗-消毒-清洗-晾干；扫床巾、抹布用250mg1.84浸包第，然后清朱晾干；拖布用500mg1.84浸洒肖毒，然后清朱晾干。四、卫生员职业防护1 .根据工作需要佩戴防护用品，如口罩帽子、防水围裙、胶靴等，手有破损或接触患者血液、体液及其污染物品时戴手套。2 .掌握规范的洗手和手消毒方法；在每个不同的工作区域工作时应洗手、更换手套；更换手套前后应做
7、手卫生。严禁戴污染手套接触门把手、电梯按钮等公共区域。二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：2016年7月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未经授权,不得复制)医院内肺炎(HAP)是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)是其中的重要类型，预后较差。1 .对存在HAP高危因素的患者，建议使用0.1-02%的氯已定C先必泰)漱口或口腔冲洗，每6h一次。2 .如禊忌ffi,应将床沿台锻30。3 .鼓励手术后患
8、者(尤其是胸部和上腹部手术患者)早期下床活动。4 .指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液弓流5 .提倡积极使用胰岛素控制血糖在4.4-6.1mmo1.1.o6 .不要常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP(VAP)o7 .对于使用呼吸机的患者：(1)严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；(2)如要插管，尽量使用经口的气管插管；(3)保持气管插管福玉力在25-30cmO以上；(4)吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；(5)呼吸机螺纹管应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器每天更换，使用无菌水；螺
9、纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌水，每天更换；(6)每日停用或减量使用镇静剂一次，评估是否撤机和拔管，减少插管天数。8 .加强病房环境管理，按要求做好环境、空气的清洁消毒工作。9 .对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。三、手术部位嚼额防与控制标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科医务科护理部各科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订日期:2016年6月执行日期：2016年7月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未绍S权，不得复制)一、手术前1 .择期手术患者尽可能待手术
10、部位以外感染治愈后再行手术。2 .充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。3 .尽可能缩短术前住院时间。4 .若无禁忌证，提倡术前使用抗菌皂或皂液洗澡。5 .避免不必要的脱毛，确需脱毛应术前当日进行，并尽量缩短与手术的间隔时间o尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛。6 .需要做肠道准备的患者，应术前一天分次口服非吸收性抗菌药物。7 .有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。二、手术中1 .有预防用药指征者，应在切皮前30min-1.h或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h,犍过所用药物半期的2倍以上，或失血量大于1500m1.z术中应追QJ.2 .正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无
11、菌手套，严格遵循医务人员手卫生规范进行外科手消毒。3 .手套穿孑碎较高的手术，如部分骨科手术，应豌层手套。4 .消毒前彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇。消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围在手术野及其勺杼广展15cm部位，由内向9底拭。5 .术中主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗使用温(37C)的无菌生理盐水。6.需引流的切口，首选闭式引流，远离切口部位戳孔引流，位置适当确保充分引流。7 .手术人员尽量轻柔地接触组织，獭止血，减少组缄伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。8 .加强手术间管理，减少人员数量和走动，门保持关闭。三、手术后1.接触切口及切口敷料
12、前后均必须进行手卫生。2 .换药操作应严格遵守无菌操作原则。3 .除非必要，尽早拔除引流管。4 .注意观察手术部位切口情况,出现分泌物及时进行微生物培养，结合临床表现对手术部位感染及时诊断、治疗。四、其他预防控制措施1 .临床发现外科手术部位感染病例，立即上报，感染管理科根据情况及时进行流行病学调查及采取控制措施。2 .对部分科室部分手术进行手术部位感染目标性监测。3 .对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者:医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：
13、2016年7月1日制）限制（仅限本院范围，未经授权，不得复四、相关血流防与控制标领僧唯（SOP）一、置管时1 .深静脉置管时严格遵守无菌技术操作规程和最大限度的无菌屏障要求。铺大无菌巾;操作人员戴帽子、口罩，穿无菌手术衣；认真执行外科手消毒程序，戴外科手套。2 .选择合适的穿刺点，成人首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。3 .用0.5%碘伏或2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤,自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围直径15cm。皮肤消毒待干后再进行置管操作。消毒穿刺点皮肤。4 .患有将肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未
14、治愈前不应进行插管操作。5 .推荐选用内层含有抗菌成分的导管。二、插管后1 .用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。2 .定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换时间：无菌纱布为1次/2天，无菌透明贴膜为12次/周，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3 .接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生，并戴无菌检查手套。4 .保持导管连接端口的清洁，注射药物前用05%碘伏消毒待干后方可进行。如有血迹等污染应立即更换三通锁。5 .患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6 .输液管更换不宜过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换o7.
15、对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。8 .怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。9 .应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。三、培训与管理1.医护应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能，严格遵循无菌操作原则。10 每季度公布导管相关血流感染（CR-BSD的发生率。四、循证医学丕Ii卷的预防措施1 .常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。2 .在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。3 .使用抗感染药物封管来预防CR-BS1.4 .全身用抗菌药物预防CR-BSIo5 .为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管
16、。6 .为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管。7 .常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BS1.五、导尿管相关尿路感颊防与控制标准操作规程（SOP）持有部门：医院感染管理科医务科护理部各临床科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科制订日期：2009年11月修订日期:2013年9月再次修订：2016年6月执行日期：2016年7月1日资料性质：限制（仅限本院范围，未经授权，不得复制）一、插管前1 .严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。2 .仔细检查无菌导尿包，如有过期、外包装礴、潮湿等情况不应使用。3 .根据年龄、性别、尿道情况僻合适的导尿管口径、类型。成年男性直
17、选16F,女性直选14Fo4 .留置导尿管应采用密闭式引流系统。二、插管时1操作者严梯方医务人员手卫生规范，操作前认真洗手、戴无菌手套。2.使用碘伏棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每T棉球不能重复使用。3 .正确铺无菌巾，插管过程应严榔I行无圜剩乍，动伟柔，避免尿道蒯豳伤。三、插管后1.妥善固定尿膏瞧滕。避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆流。及时清空袋中獭，1,寸遵循无喇乍，避免污雄煤出口。4 .倒寺尿液引流系统通畅和完整,尽量不打开导尿管与集尿袋的接口。5 .留取小量尿标本四亍微生物检S时，可消毒导尿管后，使用无菌注ma吸标本；留眦漫尿标本可直接从集尿袋中采集（此方法不能用于
18、普通细菌和真菌学检查）。6 .不常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗来预防尿路感染。7 .疑似导尿管阻塞应期娟管，不得冲洗。8 .保持尿道口清洁，留置尿管期间，每日清洁中洗尿道口。大便失禁的患者每次清洁后需消毒尿道o7患者洗澡或擦身时应注B对导管的（耕，不得m管浸入水中。8 .导尿管不匐解或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。9 .疑似出现尿路蹄而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管并留取尿液进行微生物检测。10长期留置导禧患者，硒瓢繁更换导尿管。建议甦濒率可为导尿管1次/2周，普通集尿袋2次/周，精斓髅1次/周。11.留置时!向大于72的后每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿
19、管。四、其他预防措施1.定期对医务人员进行宣教。2.每季度公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。持有部门：医院感染管理科护理部医务科全院各科室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科核准者：制订日期:2009年I1.月修丁日期：2013年9月再次修订日期：2015年3月挪亍日期2015年4月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未经授权，不得复制)六、医务人员洗手及卫生手消毒检作规程(SOP)一、手卫生指征1 .直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2 .接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3 .穿脱隔离衣前
20、后，摘手套后。4 .进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前5 .接触患者周围环境及物品后。6 .处理药物或配餐前。特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌洗手液。二、医务人员下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒(手消毒指征)1 .接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2 .直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。三、手卫生方法1.洗手：(1)湿手：用水打湿双手；(2)涂皂：取适量皂液涂抹所有手部皮肤；(3)揉搓：认真揉搓双手，揉搓时间不
21、少于15秒，一般为20-30秒40-60秒步骤包括： 掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 必要时增加对手腕的清洗。(4)冲洗：用流动水冲洗、清洗双手；(5)干手：用纸巾或小毛巾擦干双手。重点部门小毛巾必须一用一洗，普通病区尽量按规范要求，做到擦手毛巾一用一换。整个洗手过程约需40-60秒2.手消毒：(1)取适量的速干手消毒剂于掌心；(2)涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤(
22、6步或7步)(3)揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。整个手消毒时间约需20-30秒四、注意事项(1)对于部分酒精不能杀灭的病原体如引起手足口病的EV71病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；(2)为了提高手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；(3)应加强对护工和保洁工人、陪护人员的手卫生培训I、教育和监督；附6步揉搓图图A.1量心相对揉搓图儿2手指交叉,费心对手背揉搓图A.3手指交叉,掌心相对揉搓图A4弯曲手指关节在掌心揉搓图A5拘指在拿中揉搓图A.6指尖在单心中揉提七、医务人员外科手消毒标准操作规程(SOP)持有部门：医院感染管理科护理部
23、医务科手术室产科妇科门诊部导管室制订者：医院感染管理科修订者：医院感染管理科核准者：制订日期：2009年11月修订日期：2013年9月再次修订日期：2015年3月执行日期：2015年4月1日资料性质：限制(仅限本院范围，未经授权,不得复制)1 .定义外科手消毒(SUrgiCaIhandantiSePSiS),即外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手、再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。2 .设施(1)洗手池设置在手术间附近、水池大小、高矮适宜，防喷溅，池面光滑无死角，每日清洁、消毒。配置感应式水龙头，数量满足工作需要，间距应避免洗手时手臂相互接触。(2)外科手消毒
24、剂应符合国家有关规定。采用非手触式出液器，使用一次性包装。(3)配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装,重复使用的容器每次用完清洁、消毒。(4)清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，一人一用一消毒或一次性使用。(5)干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。3 .方法(1)洗手揉搓：取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。清洗双手时、可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1.30擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1.30(2)外科手消毒方法(免冲洗消毒方法)取液：取适量的免冲洗外
25、科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1.3揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。附外科手消毒流程(免冲洗消毒方法)1 .准备(1)躺寻衣裤，上衣1濯塞进蹦，袖Igih1.Ocm以上(2)正确佩戴帽子和外科口罩。(3)彳罐指,瞬平缘，易留S弗，视庵兄般S篦2 .洗手(1)睽5m1.皂初甘抹麻(2)(内)氧湘对,至少来回10次(3)(外)掌心对手背，羽跤刻箍，型域回10次，磁进阮(4)的羽言汉，掌1耿,至悚即0次(5)(弓)弯蛹趺甘，谖心雌，洗吁皤K至少题10次，海曲亍。(6)(大)搦Ss掌心用魅，至蟀回10次，效幽K立指垢建峰，至悚则)次，交奂珀五(8) (K)据将腕，至谏回10次，夯嫩行。
26、(9)1,牌遗雪(10)揖牡曾F1/3,两侧在同一平面残上升不得逑。(11)淑冰彻底由先，寺自熔肚，肘部6勿氐，水流由晚T肘部，由时hf区3.干手(1)用无菌布巾对折擦干双手.(2)将制!的清斤成三角形，搭JW?腕上，另一手持住毛巾的两个角，沿手臂向肘部动，不可回擦。(3)再用毛巾的另一面，就魂干另一手臂。(4)蛔I1.酹：手掌T手背Tf1.BT前蹩肘部一肘上4.手消毒(整个消毒过程一般3分钟)(1)左手及手臂：境涉用手消薪U3m1.-5m1.在右掌心。左手的指尖(整个指甲部)倾于消毒剂中在掌心内揉搓5秒钟。用剩余的手消毒剂均匀涂抹整个左手逐步向上直至上臂下1/3。:擒：不可回擦，至辍院氟发干
27、；消毒时间秒于60秒。(2)右手及手臂步骤同(一)(3)手部：(母髅，认真献直至霸阡燥；时郎!吵于60秒)勰免洗外科手消翻哟3m1.在掌心中，麟至双手每个部位。(内)掌心相对雌,至少来回10次。(外)掌心对手背，羽皎叉麟，至少索回10次，3S姗亍。府药空&,掌/映雌，至崛1.O次(弓)弯曲羽嵌讥碑。雌，至晒110次，娜曲不(大)拇指在掌心中8骁，至少来回10次，交奂进行。才旨出掌睁，至崛IO次，交躺三(腕)麟翔，至少施10次，效踞亍。5.消毒后双手置于胸前、手臂不得下垂、肘S湘外展，襁触身体，立即进入手术间。八、环境卫生学、消毒灭鄙嫖监测标）触作规程（SOP）制订者:医院感染管理科修者：医院感
28、染管理科制订日期：2010年1月修订日期:2012年12月再修订日期:2016年6月执行日期：2016年7月1日持有部门：医院感染管理科护理部各科室医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的重要手段。为规范消毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。一、监测项目1 .空气消毒效果的监测；2.手的消毒效果监测；3.物体表面的消毒效果监测；4.消毒、灭菌物品的监测；5.内镜消毒及灭菌效果的监测；6.使用中的消毒剂及灭菌剂的监测；7.紫外线灯管监测；8.压力蒸汽及环氧乙烷灭菌效果监测；9.血液
29、透析相关监测；10.洁净手术室空气的监测；11.静脉用药调配中心空气的监测；12.其他。二、监测方法（-）空气消毒效果的监测1.（1）c（各病房、治疗室、消毒间、配餐间、诊疗用品存放间）、新知困（各病房、治疗室、沐浴间、配奶间、消毒用品存放间）、血液科（各病房、治疗室、骨穿室）、导管室（手术间、无菌物品存放间）、消毒供应中心（检查包装区、环氧乙烷灭菌间、无菌物品存放区）、门诊手术室（手术间、无菌物品存放间）每季度涵盖（2）产科沐浴室（东、西区）、产房、感染疾病科治疗室、内镜中心内镜存放间、细菌室、输血科（储血室、血浆解冻室）、妇科人流室、JiM附户室、烧伤病房、发热门诊、住院部口腔诊室、胸心、
30、外科监护室、急诊内科监护室、心内科监护室、口腔门诊种牙室每季度一次（3）感染疾病科呼吸道隔离病房每季窗检，半年涵盖（4）母婴同室病房、口腔门诊各诊室、内镜中心各诊室酸度抽检，每年涵盖所有部门当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时监测院蝌对高危环境每月抽检，其他项目每季度抽检。2 .判定标准咫g告皿Q）产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、ICU、血液病区：细菌菌落总数4cfu（15min.直径9cm平皿）；（2闲病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、普通病房、感染疾病科门诊及病房：细菌菌落总数4cfu（5min.直径9cm
31、平皿）(3)沉降法按平均每皿菌落告：cfu(暴露时间.皿)检测结果为0时：细菌菌落总数应1.cfu5min(sE15min)直g9cm平In1.3 .5(1)采样时间：空气消毒后4/W寸内、手槐作前。(2)平板暴露法：暴露前先唯平板是否污染，是否有气泡R霉点。将普通营帚前旨平板(直径为9cm)放在室窗舞点处，采髓劭距W面O8-1.5m,采脚窗W瑞班，扣放于用赌，暴露5min或15min(螭塌定标例要求)o在放置、收取平I1.n时，手不能在暴露平皿的正上方移动。(3)布颉法：室湎R30设火中、夕网锚Jt的点，内夕点脚m;蒙面只30m2,谗钿相哄5点，4角白怖晶啦8飕宣碗OOO图1室内面积30r2
32、布点图2室内面积30m2的布点4 .注意事项(1)采储I,潮门、窗，圾动的翻下，静1Omin进住隐(2)领叫S口取TX照线，膜笛藕门脸凑。(二)手消毒效果的监测(1)每季度一次，包括医S3户、卫生员、实习进修人员等。(2)手术室、产房、妇科门诊及病房人流室、导管室、膀胱镜室监测外科手消毒效果。(3)院感科每月抽检。有医院蛛充行，怀疑与手卫生因素有关时，应及时通亍监测。2 .手消毒效果监测的判定标准及报告格式(1)细菌菌落总数(cfu/cm)2平板上菌落数X稀释酸/采样面积(cm2)(2)细菌菌落总数(cfuCm)2:卫生手消毒10;外科手消毒5(3)检源S果为,0或细菌菌落总数不足1时：报告为
33、1.cfucm2;细菌菌落总数有啜时，按四舍五人计数。3 .5(1)采样时间：遗浊患者、进行诊疗活动前采样。(2)采样方法：被检琏并拢，用浸有含相应中不硼的无菌采样液的棉拭子在双手指屈面从指僻脂箱涂擦2次(一R手飙面积约30cm2),涂擦0洞礴励棉拭子；将棉拭子剪却作者手接角螂位，投入IomI含相应根恻的无菌海雌澹内，及时送检()物体表面消毒效果的监测1 1)ICU(各病房、治疗室、消毒间、配餐间、诊疗用品存放间)、新生J隰房(各病房、治疗室、沐浴间、配奶间、消毒用品存放间、婴儿暖箱)、血液科(病房、治疗室、骨穿室)、母婴同室病房、产科沐浴室、产房、发热门诊、肠道门诊、感染疾病科(病房、治疗室
34、)、口腔门诊诊室、口腔病房诊室、内镜中心各诊室、内镜存放间、导管室(手术间、无菌物品存放间)、消毒供应中心(检查包装区、环氧乙烷灭菌间、无菌物品存放区)、输血科、细菌室、门诊部手术间及无菌物品存放间、妇科人流室、1困监护病房、胸心外科监护室、急诊内科监护室、心内科监护室、烧伤病房、静脉用药调配中心(配置室操作台面、成品输送密闭箱内面)、口腔门诊种牙室每季度监测(2)层流手术间百级、干级每季度监测；万级、十万级每季度抽样，每年涵盖(3)院蝴每月抽检当襁医院瞰与环境卫生学因素有关时，应及时监测。2 .物体表面消毒效果监测的判定标准及报告格式洁净手术部、静脉用药调配中、产房、导管室、新生J1.烧例W
35、房、ICU、血液病区:细菌菌落总数5cfucm2;(2)儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血透室、急诊室、化验室、普通病房、感染疾病科门诊及病房：细菌菌落总数10cfucr落总数削数时检赃S果为0/菌落总数不足T时：报告为1.cfucm2;按四舍五入计数。3菊韧法：鹿CmX5cm白帽准询格阻瑚B舱!加滔输只100cm2,酸睬样4个，用浸有无醉样液的棉H子1支，砌格板A横竖往返均匀猫&5次，并随之转动制式子，剪去手接融部位后，将棉拭子投入IOm含磷采样液试管内。门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦全部物表采样。4.注意事项(1)嗾洋$懒只1
36、00Cm取第礴；廨洋$趟枳100cm2,取IoOCmI(2)不规贝物体表面采样时，在化验单上注明估算采样面积。小型物体表面的结果计算，用cfuK=iii做60cm2,听诊器解画哟9cm2,奶蜘OCm2。(3)司肖毒因子为化学消S剂，采样液中应加相应中和剂。(四)消毒、灭菌物品的监测1 .监测要求(D高压蒸汽和环氧乙烷灭菌物品不做常规监测。如怀疑医院感染与灭菌物品有关时需及时监测。(2)使用中的灭菌物品：各科醇度对使用中的无菌用品抽样1-2件监测，如干燥保存持(湄，准备中的换药用品等。(3)消毒物品每季度监测，如氧气湿施、吸引器连接管、呼吸机麻醉机管道等。科内84浸泡:图潮舔呐监则；集例的媪由C
37、CSD监赃-102 .效果监测的判定标准及报告格式(1)以上消毒物品均按接斛粘膜的医疗用品管理：细菌菌落总数20cfug或IOoCm；(2)灭菌物品：无菌生长(3)平板菌落数为0时，细菌菌落总数应报为IoCfU/g或IoOCm23 .采样方法(1)氧气即瓶：用磁注f飙取IomI含相应根说膜械，从湿(蜘口注入，轻轻题湿(七瓶簸械充分麒呐壁，再用无菌注射器抽取或酸倒无菌鳍中。湿僭胭酶约为200Cm2。(2)管！类：用20m1.无菌注射器抽取IOmI含相应中椰频恻，从TW口注入用无菌试管从另一口收集。(3)以上监测消毒物品项目需在化验单注明采样面积。取样前后试管口在酒精灯火焰上瞬间烧烤消毒。(五)内
38、镜消毒、灭菌效果的监测1 .监测要求(1)消毒后内镜醇度进行生物监测。轮换抽检，薛R监测低于5条；每年涵盖。内镜数量5藏，(2)在消毒灭菌后、使用前进行采样。(3)院感科每月抽检。2 .消毒、灭菌后内镜判定标准及报告格式(1)消毒后的内镜：细菌总数20cfu件,未检出致病菌。(2)消毒后的阴竟：平板解数为0时，细菌菌落总数明蜡为IOcfuM03 .采样方法胭)m1.旗掷圈螂IOm囹葩中神邺缓械，从内镜活t佥口注入，用15m1.无菌1皤从活t佥出口雌，脚蟠金(六)使用中的消毒剂的监测4 .监测要求(1)彳馆监测(浓度监测)：根据消毒剂的性能设定监测时间，如含氤肖毒剂、过氧乙酸等易挥发产品每日监测
39、;用于内镜i肖毒或灭菌的邻苯二甲醛每日或使用前进行监测。(2)生物监测：醉度监测；院除每月抽检内镜室各消毒槽的僻二甲醛每月抽检，醉度遍。2判说隹：使用中皮肤黏膜消毒液染菌量10cfum1.,其他使用中消毒液染菌量100cfum1.o3.采样方法1 1）晨菌弱牛下，厥H海耀螂ImI被卷肖翻，加9m由阚书的。（2）醇类消毒剂用营养肉汤（醇类）试管；含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂用营养肉汤（碘伏）试管；醛类消毒剂用营养肉汤（醛类）试管等。（七）紫外线灯管监测1.日常监测：每次登记灯管位置、使用时间、累计照射时间和使用人签名。2 .强度监测:常规半年一次。新灯管在使用前需测试。30w3幽1.W
40、W?副粥踱90Wcm2格；雌四飒辐照触270Wcm2为合格。（八）压力蒸汽及环乙烷灭菌效果监测压力蒸汽1.物理监测：每锅进行，详细记灭菌压力、温度（波动范围在+3。C内）、时间、锅号、锅次、灭菌操作者签名等项（同时黏贴打印条）。2化学监测：每包夕隋偌指示物监测，高度危险随品包内5包内化胸丽如置于翩灭菌3 .生物监测（1）常规每周进行。灭菌植入型器械每批次进行生物监测。具体方法见规范。（2）小型压力蒸汽灭菌器选择常用的有代表性的灭菌包作为生物测试包，包内放置1支生物指示管，即散b于满载状态。快速压力蒸汽灭菌器应直接将1支生物指示管置于空载的灭菌器内。4.B-D献:籁弱嘛动真空压蒸汽灭菌器，每日工
41、作触行-次空锅B-D试睑5.对新灭菌器使用前、改辘放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，需进行物理、化学、生物监测，连续3次合格，预真空和脉动真空灭菌器需连续3次B-D试验合格才可使用。拟采用新包装方法也需做生物监测。环氧乙烷1.物理监测：每次灭菌场监测并记录、打印灭菌时的温度、压力和时间等灭菌线。2.彳谆监测：每包有包夕M*汾薪物监测，每包内最难灭菌位置放置包内化学指示物。3.生物监测：每灭菌批次行生物监测。以!滥贝科内执行，院瞬!每月抽做生物监测。（九）血液透析专科监测1 .监测要求（1）每月对透析治疗室空气、物体、机器表面进行生物监测。(2)每季度对水处理间、治疗室、配液间、无菌物品存放间、操
42、作间的空气、物表做生物监测。(3)透析专用消毒剂每月抽检，每年涵盖(4)透析液、透析用水每月做生物监测，每季度做内毒素检测。透析液监测每年涵盖所有透析机。(5)疑有透析液污染蟠严重舲病列时：应及时进行监测，并增加采样点。2 .判定标准及报告格式(1)消毒剂、空气、物表、手正常值见前。(2)透析液、透析用水细菌总数(cfum1.)100;干预值：50cfum1.o(3)透析用水内毒素025EUm1.;干预值：0.125EUm1.肺液内毒素0.5EUm1.;干预值：025EUm1.(4)透析液、透析用水平板菌醴为0,细菌菌落总数睡告为1.cfum1.o3 .采样方法(1)空气等采样方法同前。(2)
43、透析液生物监测：用5m1.无菌注射器在透析液进入j新器的位置，无菌操俯瞰ImI被检样液加入9m1.稀释液(普通营养肉汤)中混均。(3)透析用水生物监测：用5m1.注射器在透析装置和供水回路的连接处无菌操作取Im1.被检样液，加入9m1.稀释液(普通营养肉汤)中混均。(4)透析液内毒素监测：在透析液进入i酬器的位置无菌操作采样。(5)透析用水内毒素监测：在透析装置和供水回路的辘处菌操作采样。(+)洁净手术室空气监测1.监测要求I级级手术间每月监SIJ；In级手术间每月抽样监测(对各机组手术间至少进行1间粉则)，W度辐；品存放间W2.洁净室空气细菌菌落息数判定标准(空态或静态等手术室名称沉降法(浮
44、游法)细菌最大平均浓度空气洁净度级SU区周边区区周边区I特别洁净手稚0.2个30min90皿0.4个30min90皿Ioo级IOOO级标准洁净手术室0.75个30min90皿1.5个30min90皿IoOo级10000级m一般洁净手术室2个30min90皿4个30min90皿10000级IOoooo级无菌物品存放间4个/3Omin90皿IOoOoo级3.洁净空气细菌菌落总数监测布点与采样方法（1）局部百级、周围干级：手术区布放5点（双对角布点），周边区布放8点（每边内2手术区布放3点（对角布点），周边区布放6点（长边内2周边区布放4点（每边内1点）oOOOOO0OOOOOOO周围万级：OOOO
45、OQOO（3）局部万级，周围十万级：手术区布放3点（对角布点）,点）。OCOoboo（4）十万级：4、注意事项：（1）采样前手术室与人员的准备：净化机组开机时间满30分钟后方可采样；采样者穿着无菌工作服，采样人员襁H2人（2）采样培养皿的准备：用于测定的培养皿必需进行空白对照螺；采样点可布置在地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。（3）采样过程中的控制：采样应在手术室处于清洁、静止、密闭的状态下进行；培养皿放置妥当后A员E速新；踊蟠禁!匕际进入，手楂门用糕闭（燃；采的间PE触照3饰怫亍。（4）布点时应从房间的里面开始，依次向外布放收取平板时顺序由外向里依次收取（5）空白对照：每次采样设2次空白对照，第一次用于检测养皿（不打开平皿），第二;欠每室或每区用T平皿博以操作过程（打开平皿，立刻合上），同其它平皿一起送培养。两次空白对照结魁必须为阴性。（+-）静脉用药调配中心空气监测1.监测要求抗生素与毒随品配置箫作间、肠外
