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1、基坑支护地下连续墙支护安全监理平行检验工作用表编号：工程名称施工单位检查时间形象进度及工序（部位）检查具体部位写明基坑支护工程具体轴线号、标高、深度检查内容（重点）1、基坑支护形式2、导墙3、对周围环境的防护要求检查方式1、现场检查2、现场实测实量检查记录1基坑支护形式1.1基坑支护形式符合要求口1.2基坑支护形式不符合要求口2导墙设置2.1导墙设置符合设计及施工方案要求口2.2导墙设置不符合设计及施工方案要求口2.2.1未按每隔1-1.5m距离设置口2.2.2导墙开挖后，直至导墙混凝土浇筑前，导墙槽边未设围挡和安全标志口2.2.3其他情况3对周围环境的防护要求3.1成槽及基坑开挖过程中对邻近
2、建筑物、构造物和地下管线的影响（安全、变形）有按方案采取措施口3.2成槽及基坑开挖过程中对邻近建筑物、构造物和地下管线的影响（安全、变形）未按方案采取措施口处理意见1、地下连续墙不符合设计或规范要求的，责令施工单位改正。2、导墙设置不符合设计及施工方案要求的，责令施工单位改正。3、成槽及基坑开挖过程中对邻近建筑物、构造物和地下管线的影响（安全、变形）未按方案采取措施的，责令施工单位改正。备注1、危险性较大的基坑支护工程应按要求进行平行检验并填写本表。2、当危险性较大的基坑支护工程进入以下工序（部位）时，应到场进行检验并填写本表：基坑开挖时；支护结构施工时等。3、责令相关责任人改正的，违法违规事实在记录中必须详细说明。1、根据现场检查情况，在检查记录相应的“口”上打“J”。2、检查过程中发现检查纪录未列明的情况，请在“其他情况”内填写。施工项目负责人或施工项目管理人员（签字）：监理单位检查人员（签字）：
